Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных судов,
полетов беспилотных воздушных судов
(за исключением полетов беспилотных
воздушных судов с максимальной взлетной
массой менее 0,25 кг), подъемов привязных
аэростатов над населенным пунктом город
Ханты-Мансийск, а также посадку (взлет)
на расположенные в границах населенного
пункта город Ханты-Мансийск площадки,
сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

Начальнику управления

транспорта, связи и дорог

Администрации города Ханты-Мансийска

____________________________________________

____________________________________________

от __________________________________________

(наименование юридического лица; фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

____________________________________________

(адрес места нахождения/жительства)

телефон: _________________, факс ______________

эл. почта: ____________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на выполнение над населенным пунктом город Ханты-Мансийск ____________________________________________

________________________________________________________________

         (авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов

 воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением

 полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее

    0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над населенным пунктом город

              Ханты-Мансийск, а также посадку (взлет) на расположенные

            в границах населенного пункта город Ханты-Мансийск площадки,

               сведения о которых не опубликованы в документах

                            аэронавигационной информации)

с целью: _________________________________________________________

на воздушном судне: ______________________________________________

________________________________________________________________

указать количество и тип воздушных судов, государственный регистрационный (опознавательный) знак место использования воздушного пространства (посадки (взлета): __________________________

________________________________________________________________

район проведения авиационных работ, демонстрационных полетов, посадочные площадки, площадки приземления парашютистов, место подъема привязного аэростата, полетов беспилотных воздушных судов) срок использования воздушного пространства:________________________

дата начала использования:_________________________________________

дата окончания использования:_____________________________________

время использования воздушного пространства (посадки (взлета):________

В целях оказания муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте в форме электронного документа, уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов, необходимых для получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте в форме электронного документа, уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте в форме электронного документа, уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

________________       _____________         ____________________________

   (число, месяц, год)                 (подпись)                           (расшифровка)