Приложение N 4. Декларация о подтверждении, что объект общественного питания соответствует условиям, указанным в абзацах сорок третьем - сорок пятом пункта 5.1 Указа Главы Чувашской Республики от 20 июня 2020 г. N 166

Приложение N 4
к Указу Главы
Чувашской Республики
от 20.06.2020 N 166

Декларация
от ___ _____________ 20___ г.
_____________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное, в том числе фирменное (при наличии), наименование, организационно-правовая форма юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРИП)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

или основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____

Юридический адрес (место жительства индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

                                             (указываются почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

       место нахождения, наименование объекта общественного питания)

Численность работников __________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

(индивидуального предпринимателя) _______________________________________

                                 (указываются контактный телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

Настоящей декларацией подтверждаю, что объект общественного питания

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта общественного питания)

соответствует условиям, указанным в абзацах сорок третьем - сорок пятом пункта 5.1 Указа Главы Чувашской Республики от 20 июня 2020 г. N 166 "О мерах, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Чувашской Республики".

Достоверность представленных сведений, а также готовность к оказанию содействия в мониторинге исполнения организацией (индивидуальным предпринимателем) Указа Главы Чувашской Республики от 20 июня 2020 г. N 166 "О мерах, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Чувашской Республики" подтверждаю.

Согласие на обработку персональных данных согласно приложению к настоящей декларации прилагаю.

Об административной ответственности за нарушение законодательства в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и невыполнение правил поведения при введении режима повышенной готовности в соответствии со статьями 6.3, 20.6.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также об уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, проинформирован(а).

______________________________ ____________ _____________________________

(руководитель (уполномоченный    (подпись)      (расшифровка подписи)

представитель) организации,

индивидуальный предприниматель)

                                            М.П. (при наличии)