Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен
жилыми помещениями, предоставленными
по договорам социального найма"

Форма заявления о согласии на обработку
персональных данных при предоставлении
муниципальной услуги

В ____________________________
____________________________
____________________________

(наименование уполномоченного органа
на предоставление муниципальной

услуги)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус: заявитель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)

1.1. Дата рождения

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

(наименование, серия и номер)

___________________________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

1.3. Адрес места жительства (пребывания) __________________________________

2. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2.1. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.2. Документ удостоверяющий личность _____________________________________

(наименование, серия и номер)

___________________________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

2.3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)

2.4. Адрес места жительства (пребывания) __________________________________

3. Даю согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных (данных опекаемого), указанных в настоящем заявлении.

Согласие дается с тем, что мои персональные данные будут использоваться в целях реализации моих прав (прав опекаемого) на обмен жилыми помещениями, предоставленными по договорам социального найма.

"___"_______________ 20__ г.	_________________________
	(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность оператора)