Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен
жилыми помещениями, предоставленными
по договорам социального найма"

Форма заявления о согласии на обработку
персональных данных при предоставлении
муниципальной услуги

В ____________________________
____________________________
____________________________

(наименование уполномоченного органа
на предоставление муниципальной

услуги)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус: заявитель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)

1.1. Дата рождения

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

(наименование, серия и номер)

___________________________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

1.3. Адрес места жительства (пребывания) __________________________________

2. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2.1. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.2. Документ удостоверяющий личность _____________________________________

(наименование, серия и номер)

___________________________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

2.3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)

2.4. Адрес места жительства (пребывания) _______________________