Приложение N 1. Заявление о выдаче согласия на обмен жилыми помещениями, предоставленными по договорам социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен
жилыми помещениями, предоставленными
по договорам социального найма"

_______________________________________
_______________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления,

осуществляющего выдачу

согласия на обмен жилыми помещениями,

предоставленными по договорам

социального найма)

От кого _________________________

(наименование заявителя

_________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии),

почтовый индекс

_________________________________

и адрес, адрес электронной почты)

тел.:

Заявление
о выдаче согласия на обмен жилыми помещениями, предоставленными по договорам социального найма

1. Я, наниматель __________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

2. Адрес обмениваемого помещения:

___________________________________________________________________________

Телефоны: дом. ______________________, служебный

____________________________________

3. Дом находится в ведении ________________________________________________

4. Меняю: отдельную квартиру (комнату) из _____ комнат ___________ кв. м

5. Комнаты ________________________________________________________________

Изолированные, смежные, их размеры

6. Благоустройство обмениваемой площади (заполняется прописью): находится на __________ этаже, ____________ этажного дома, __________________________

кирпичного, блочного, панельного, деревянного

имеющего __________________________________________________________________

электроплиту, водопровод, канализацию, печное или центральное отопление,

___________________________________________________________________________

ванная, лифт, мусоропровод, балкон

комнаты __________________, кухня ___________ кв. м, санузел ______________

светлые, темные совмещенный, раздельный

7. В квартире есть еще _______ комнат, в них проживает _____ семей, _______

человек.

8. Судебный спор (есть, нет) ______________________________________________

9. Состоит ли наниматель, члены его семьи или соседи, проживающие в квартире, на учете в диспансерах: психоневрологическом или противотуберкулезном ______________________________________________________

ответ и подпись нанимателя

10. Состоит ли наниматель или члены его семьи на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях

___________________________________________________________________________

11. На указанной площади я, наниматель ____________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

зарегистрирован с _____________ г. на основании ___________________________

___________________________________________________________________________

от ________________________ г., выданного на ______________________ человек

___________________________________________________________________________

указать кем

12. В указанном жилом помещении, включая нанимателя и временно отсутствующих, проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с нанимателем	При наличии инвалидности указать	Когда зарегистрирован в данном помещении
1.
2.
3.
4.
5.
6.

13. В обмен прошу предоставить ____________________________________________

___________________________________________________________________________

указать адрес, размер обмениваемой квартиры (комнаты), причину обмена

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к

нанимателю, а также к гражданам ___________________________________________

указать фамилии лиц, с которыми производится обмен

_________________________________________________________ не имеем ________

15. Ф.И.О. и подписи: нанимателя __________________________________________

совершеннолетних членов семьи _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подлежит ли капитальному ремонту (указать, когда, акт МВК)

___________________________________________________________________________

(заполняется в обязательном порядке)

Подлежит ли дом сносу, расселению _________________________________________

(заполняется в обязательном порядке)

___________________________________________________________________________

"___"____________ 20__ г.	__________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

за указание неправильных сведений лица, подписавшие заявление, несут ответственность

Документы проверил и принял _______________________________________________

должность, фамилия, инициалы, подпись, дата

___________________________________________________________________________