Приложение N 1. Заявление о выдаче акта приемочной комиссии после переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (для физических лиц)

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-277-04-Т

                                                      Главе администрации

                                               ___________________ района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                                _________________________

                                Заявление

     о выдаче акта приемочной комиссии после переустройства и (или)

             перепланировки помещения в многоквартирном доме

                          (для физических лиц)

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) физического лица)

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя):

     серия _________________________ номер _____________________________,

     дата выдачи _______________________________________________________,

     выдан______________________________________________________________,

     ___________________________________________________________________,

     место жительства (регистрации) заявителя __________________________,

     почтовый адрес и (или)  адрес  электронной почты __________________,

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                               (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                                (при наличии)

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     ___________________________________________________________________,

     ___________________________________________________________________.

     Прошу Вас выдать акт  приемочной  комиссии  после   переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

     1. Сведения о помещении в многоквартирном доме:

     1.1. Адрес: г. Ростов-на-Дону, ____________________________________.

     2. Параметры помещения в многоквартирном доме после переустройства и

(или) перепланировки:

     2.1. Этаж ___________________.

     2.2. Общая площадь ________________ кв. м.

     2.3. Жилая площадь ________________ кв. м.

     2.4. Площадь с  учетом  балконов,  лоджий,  террас  ________________

кв. м.

     2.5. Номер и дата  документа,  подтверждающего  принятие   решения о

согласовании  переустройства   и   (или)   перепланировки     помещения в

многоквартирном доме ____________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     В целях информирования об обеспечении доступа в  помещение,   дате и

времени проведения осмотра прошу сообщить по:

     - телефону заявителя (представителя заявителя) ____________________;

     - электронной почте заявителя (представителя заявителя) ____________

________________________________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _________________________________________________ _____________

     Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) (Подпись)

     "___" __________ 20__ года

     Документы прилагаются <*>.

------------------------------

_{<*> При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в адрес администрации района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.}

------------------------------