Приложение N 6. Подписной лист по одномандатному избирательному округу N 6

Приложение N 6
к решению избирательной комиссии муниципального
образования "Город Саратов"
от 25 июня 2021 года N 01/8-43-174

                            Подписной лист

      Выборы депутатов Саратовской городской Думы шестого созыва "____"

                       _____________ 20_____ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

        (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

           указанием наименования избирательного объединения) 1

кандидата   в    депутаты     по одномандатному избирательному округу N 6

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего _______________________________

________________________________________________________________________,

     (дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий;

   если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

    непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

               соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

           населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2,

 серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

 указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости   кандидата. Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии  баллотироваться  в   соответствии   с   пунктом     2 статьи 33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие  в  референдуме  граждан  Российской   Федерации"     указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном   листе после

сведений о месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только  с  одной

стороны  и  должен  содержать  пять  строк  для   проставления   подписей

избирателей.

-----------------------------

¹ Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

² Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

-----------------------------