Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 июля 2021 г. - Постановление Правительства Амурской области от 7 июля 2021 г. N 453

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие до 29 июня 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 29.06.2021 N 416
(с изменениями от 7 июля 2021 г.)

                                     Главе местной администрации

                                     ____________________________________

                                            муниципального района/

                                     муниципального или городского округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

             об оказании единовременной материальной помощи             

     Прошу включить меня

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                     удостоверяющего личность, СНИЛС)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

и членов моей  семьи в списки  на  оказание  единовременной  материальной

помощи, так как жилое помещение,  в  котором проживают и зарегистрированы

по месту жительства я и члены моей  семьи,  оказалось в зоне чрезвычайной

ситуации.

     Состав семьи:

     1. Супруг/супруга __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность, СНИЛС)

     2. Сын/дочь ________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                     данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

     3. Отец/мать _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                     данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС

     4.  Другие  члены  семьи:  (указываются в соответствии со статьей 31

Жилищного кодекса Российской Федерации) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность, СНИЛС)

     Выплату    прошу    перечислить    на  счет,  открытый  в  кредитной

организации, для перечисления выплаты: <*>

_________________________________________________________________________

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

     Я,_________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                 документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

законный представитель несовершеннолетних:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

прошу перечислить средства выплаты на несовершеннолетних на счет

___________________________________________________________________ <**>

     Приложение:  копии страниц паспорта (со сведениями о фамилии, имени,

отчестве  (при  наличии),  дате  рождения,  с  отметками о регистрации по

месту  жительства,  семейном положении, детях) или копии иных документов,

удостоверяющих   личность,  подтверждающих  семейное  положение,  родство

(свидетельство  о  браке,  свидетельство  о  рождении  детей (о признании

отцовства),    регистрацию    по    месту  жительства;  копия  страхового

свидетельства    государственного    пенсионного    обеспечения  (СНИЛС);

реквизиты  счета,  открытого в кредитной организации (при наличии), копия

доверенности (если заявление подается представителем заявителя).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование,  распространение  (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия решения о включении  меня  и  членов  моей  семьи  в  списки  на

оказание единовременной материальной помощи.

     Согласие  действует  в  течение  5 лет  со дня подписания настоящего

заявления.  Мне  разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною

в письменной форме <***>

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" ___________            ______________   ____________________________

        (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

--------------

     <*>  Указываются реквизиты счетов, открытых в кредитной организации,

всех совершеннолетних членов семьи.

     <**>  Заполняется  в  случае  необходимости  перечисления выплаты на

несовершеннолетних детей на счет их законного представителя.

     <***>    Согласие    на   обработку  персональных  данных  дают  все

совершеннолетние   члены  семьи  гражданина.  Согласие  с  заявлением  за

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  членов семьи подписывают их

законные представители.