Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
юридическим лицам,
являющимся негосударственными
некоммерческими организациями,
осуществляющими деятельность
по производству, выпуску и
распространению периодического
печатного издания (газеты),
учредителем (соучредителем)
которого является
Администрация МР
"Юхновский район"

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность _______________________________

________________________________________________________________________,

ОГРН _____________, ИНН ___________, БИК ___________, р/сч ______________

Наименование банка _____________________________________________________,

кор. счет ______________________________________________________________,

юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

________________________________________________________________________,

телефон: (______)___________________, факс: (______)____________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД)

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

производящий ____________________________________________________________

                        (наименование видов продукции (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

просит предоставить субсидию на компенсацию части  затрат по мероприятию:

_________________________________________________________________________

                    (наименование мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		На 1 января (n-1) года	На 1 января (n) года	На дату подачи заявки	На 1 января (n+1) года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	руб.
Средняя численность работников, всего: В том числе: - списочного состава (без внешних совместителей)	человек
- внешних совместителей и лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал	тыс. руб.
Тираж газеты	экз.
Режим налогообложения

n - текущий год

Достоверность представленных сведений гарантируем.

С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

Согласен на обработку и публикацию представленных данных.

Руководитель ___________________________ (Ф.И.О.) _____________ (подпись)

Главный бухгалтер ______________________ (Ф.И.О.) _____________ (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

Исполнитель: ____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., телефон)