Приложение N 6. Заявление об аттестации на получение аттестации эксперта привлекаемого Департаментом предпринимательства Владимирской области к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Приложение N 6
к постановлению Департамента
предпринимательства
Владимирской области
от 28 июня 2021 г. N 11

                                Заявление

об аттестации на       получение    аттестации эксперта     привлекаемого

Департаментом    предпринимательства Владимирской области к осуществлению

         экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

1. От ___________________________________________________________________

        (указываются фамилия, имя и отчество (если имеется) заявителя)

2. Адрес места жительства заявителя _____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя _________________

_________________________________________________________________________

 (указываются вид документа, удостоверяющего личность заявителя, серия,

                 номер, дата выдачи, кем выдан)

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется) ______________

_________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя __________________

6. Заявляемая область экспертизы ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается область экспертизы в соответствии с перечнем видов

          экспертиз, утвержденных постановлением департамента)

7. Вид государственного контроля (надзора) ______________________________

_________________________________________________________________________

    Сообщаю о согласии с обработкой моих персональных  данных,  указанных

в настоящем заявлении и приложенных  к  нему  документах,  их  публикацию

в   реестре   экспертов   Департамента  предпринимательства  Владимирской

области, хранения, систематизации, актуализации, использования  в  целях,

проведения   аттестации   меня   в   качестве   эксперта,   привлекаемого

Департаментом предпринимательства Владимирской области при  осуществлении

государственного   контроля,  публикацию  персональных  данных  в  реестр

экспертов, привлекаемых  Департаментом  предпринимательства  Владимирской

области к осуществлению экспертизы  в  целях  государственного  контроля,

публикации    моих    сведений    на   официальном   сайте   Департамента

предпринимательства     Владимирской     области     в     информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет".

8. К настоящему заявлению прилагаются копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются копии документов, подтверждающих соответствие критериям

   аттестации экспертов, установленных приказом департамента с учетом

                     перечня видов экспертиз)

9. Заявление составлено "___" ___________ 20____ г.

    _______________________/___________________________________

      (подпись заявителя)      (инициалы, фамилия заявителя)