Приложение 2. Направление на медицинскую реабилитацию

Приложение 2
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Тюменской области
от 27 января 2021 г. N 1/15

Штамп медицинской организации

                              Направление

                      на медицинскую реабилитацию

в _______________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

Медицинская организация, выдавшая направление:

_________________________________________________________________________

Фамилия пациента

_________________________________________________________________________

Имя

_________________________________________________________________________

Отчество

_________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________

Адрес

_________________________________________________________________________

Полис ОМС

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. сопровождающего

_________________________________________________________________________

Планируемые сроки реабилитации

_________________________________________________________________________

Диагноз (с указанием кода по МКБ-10)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи направления ______________

Подпись врача _______/_____________