Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению об инициативных проектах
муниципального образования
"Куньинский район".

                            Согласие

               на обработку персональных данных

"___"  ________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Зарегистрированный (ая) по адресу:_______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ______ N ___________ выдан_________________________________

______________________________________________ "____" _____________ 20__,

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

     в   соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  в  целях  рассмотрения

представленного  мною  инициативного проекта и его рассмотрения настоящим

даю  свое  согласие  Администрации  Куньинского  района,  находящейся  по

адресу:  Псковская  область,  Куньинский район, рп. Кунья, ул. Советская,

д. 27,  на  обработку  следующих  моих персональных данных: фамилия, имя,

отчество,  документ,  подтверждающий полномочия инициатора проекта, номер

контактного телефона, электронный адрес.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление