Приложение N 1. Заявление о присвоении квалификационной категории

Приложение N 1
к Порядку работы комиссии по проведению
оценки результатов профессиональной
деятельности иных специалистов в области
физической культуры и спорта в Камчатском
крае на соответствие их квалификационным
требованиям

В комиссию по проведению оценки результатов

профессиональной деятельности иных специалистов

в области физической культуры и спорта в Камчатском крае

на соответствие их квалификационным требованиям

при Министерстве спорта Камчатского края

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________

________________________________________

(должность, место работы)

________________________________________

(дата рождения)

Заявление
о присвоении квалификационной категории

Прошу присвоить мне "______________________" квалификационную категорию по должности _______________________.

В настоящее время имею/не имею квалификационную категорию "___________________", срок её действия до "___" ______________ 20 ___г.

Основанием для присвоения указанной квалификационной категории считаю выполнение квалификационных требований к заявленной квалификационной категории.

Сообщаю о себе следующие сведения:

1) образование:

Год окончания	Наименование образовательной организации	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

2) общий стаж работы: лет, месяцев;

3) стаж работы по специальности: лет, месяцев;

4) стаж работы по основному месту работы: лет, месяцев.

Действующих в отношении меня санкций за нарушение общероссийских антидопинговых правил и антидопинговых правил, утверждённых международными антидопинговыми организациями, нет.

Адрес, по которому возможно направить решение о присвоении (неприсвоении) квалификационной категории: (в случае отсутствия возможности присутствовать на заседании комиссии).

Заседание комиссии прошу провести в моем присутствии/без моего присутствия (нужное подчеркнуть).

Выражаю согласие на обработку своих персональных данных.

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), место работы, должность)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в связи с моим участием в присвоении мне квалификационной категории, а также статистической и аналитической обработкой итогов проведения оценки результатов профессиональной деятельности, действуя свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие Министерству спорта Камчатского края (далее - Министерство), КГАУ ЦСП на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и на бумажном носителе), уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (в электронном виде и на бумажном носителе) следующих моих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

2) дата рождения;

3) должность;

4) место работы;

5) образование, какое образовательное учреждение окончил(а), специальность и квалификация по диплому;

6) итоги проведения оценки результатов профессиональной деятельности;

7) контактные телефоны, E-mail.

Настоящее согласие действует с момента его подписания в течение неопределённого времени.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путём подачи письменного заявления в произвольной форме.

Я также ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия Министерство вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Телефон и адрес электронной почты ___________________________________.

"___" _______________ 20 ___ г. _______________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)