Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1

к приказу Министерства

РСО-Алания по вопросам

национальных отношений

от 21 июня 2021 г. N 57

Заявка на участие в конкурсном отборе

I. Сведения о социально ориентированной некоммерческой организации (далее - СОНКО)
(полное наименование СОНКО)
Сокращенное наименование СОНКО
Место нахождения и почтовый адрес
Номер телефона
Адрес электронной почты
Дата регистрации СОНКО в Министерстве юстиции Российской Федерации по Республике Северная Осетия-Алания
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Информация о видах деятельности, осуществляемых СОНКО
Количество успешно реализованных программ, проектов, или мероприятий по направлениям, определенным пунктом 2 Правил, в году, предшествующем году предоставления субсидии
Официальный сайт (страница в социальной сети) СОНКО (при наличии) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" или печатное издание (при наличии)
II. Сведения о руководителе СОНКО
Наименование должности
Фамилия, имя, отчество
Адрес электронной почты
Номер телефона
III. Общие сведения о проекте (мероприятиях)
Наименование проекта (мероприятий)
Цели и задачи проекта (мероприятий)
Сроки реализации проекта (мероприятий) финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (мероприятий)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта (мероприятий)
Направления проекта (мероприятий) в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации (указывается одно или несколько направлений в соответствии с пунктом 2 Правил)
Количество участников, предусмотренных проектом (мероприятиями), человек (плановый показатель)
Количество информационных материалов о реализации проекта (мероприятий) в средствах массовой информации регионального и (или) местного уровней и (или) на собственных информационных ресурсах СОНКО (сайт СОНКО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") (плановый показатель)
IV. Краткое описание проекта (мероприятий), для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия

Настоящим подтверждается согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о _____________ (полное наименование СОНКО), подаваемом предложении для участия в конкурсном отборе и иной информации о __________________ (полное наименование СОНКО), связанной с соответствующим отбором.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

____________________________________ ___________________ ________________________

(наименование должности руководителя СОНКО) (подпись) (фамилия, инициалы)

"___"________________ 20___ г. М.П.