Раздел I. Сведения о физическом лице, включенном в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента
+-----+--------------------------------+--------------------------------+
|1 |Фамилия, имя, отчество (при | |
| |наличии) | |
+-----+--------------------------------+--------------------------------+
|2 |Гражданство (при наличии) | |
+-----+--------------------------------+--------------------------------+
|3 |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность (вид | |
| |документа, серия, номер, кем и | |
| |когда выдан) | |
+-----+--------------------------------+--------------------------------+
|4 |Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской |
| |Федерации (при наличии): |
| +--------------------------------+----+-----+----+-----+-----+----+
| |Почтовый индекс | | | | | | |
| +--------------------------------+----+-----+----+-----+-----+----+
| |Субъект Российской Федерации | |
| +--------------------------------+--------------------------------+
| |Район | |
| +--------------------------------+--------------------------------+
| |Город | |
| +--------------------------------+--------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +--------------------------------+--------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и | |
| |прочее) | |
| +--------------------------------+--------------------------------+
| |Номер дома (владения) | |
| +--------------------------------+--------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +--------------------------------+--------------------------------+
| |Квартира | |
| +--------------------------------+--------------------------------+
| |Телефон | |
+-----+--------------------------------+--------------------------------+
|5 |Отчет представляется за отчетный период |
| |с "___"______________ 20___ г. по "___"______________ 20___ г. |
| | |
| | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|6 |Идентификационный номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |налогоплательщика (при наличии) | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|Ф|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница|0|2|
+-+-+
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7 |Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю |
| | +-------------------+ |
| |"___"______________ 20___ г. Заявитель | | |
| | +-------------------+ |
| | (подпись) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 8 |Информация представлена |
| | +-+ |
| |непосредственно | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |в виде почтового отправления с описью вложения | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |в форме электронных документов с использованием | | |
| |информационно-телекоммуникационных сети +-+ |
| |"Интернет" |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|Ф|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница|0|3|
+-+-+