ПРИЛОЖЕНИЕ
к порядку уведомления физическим лицом,
не являющимся гражданином Российской
Федерации, постоянно проживающим
за пределами территории Российской
Федерации, о намерении после прибытия
в Российскую Федерацию осуществлять
деятельность, связанную с выполнением
функций иностранного агента
Рекомендуемый образец
В________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Уведомление
о намерении после прибытия в Российскую Федерацию осуществлять деятельность, связанную с выполнением функций иностранного агента
+---------+-------------------------------------------------------------+
|1 |Сведения о лице, представившем уведомление: |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|1.1 |Фамилия, имя, отчество (при| |
| |наличии) | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|1.2 |Дата рождения | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|1.3 |Гражданство | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|1.4 |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|1.5 |Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Почтовый индекс | | | | | | |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Субъект | |
| |Российской Федерации | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Район | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Город | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и| |
| |прочее) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Номер дома (владение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Квартира | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|2 |Деятельность, планируемая к осуществлению физическим лицом |
| |после прибытия в Российскую Федерацию: |
| +-------------------------------------------------------------+
| | +-+ |
| |Политическая деятельность | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |Целенаправленный сбор сведений | | |
| | +-+ |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|2.1 |Политическая деятельность в сфере: |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|2.1.1 | |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|2.1.2 | |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|2.1.n | |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|2.2 |Политическая деятельность планируется осуществляться в форме:|
+---------+-------------------------------------------------------------+
|2.2.1 | |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|2.2.2 | |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|2.2.n | |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|3 |Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |иностранного источника, в интересах которого планируется |
| |осуществление политической деятельности и (или) |
| |целенаправленного сбора сведений: |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|3.1 | |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|3.2 | |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|3.n | |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|4 |Сведения об иностранных источниках и действующих в интересах |
| |иностранного источника гражданах Российской Федерации, |
| |российских организациях, оказывающих на физическое лицо |
| |воздействие, выражающееся в поддержке политической |
| |деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений: |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|4.1 |Иностранное государство, государственный орган иностранного |
| |государства: |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.1.1 |Наименование иностранного | |
| |государства | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.1.2 |Наименование | |
| |государственного органа | |
| |иностранного государства | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.1.3 |Вид (форма) воздействия, | |
| |выражающегося в поддержке | |
| |политической деятельности и| |
| |(или) целенаправленного | |
| |сбора сведений | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.2 |Международная или иностранная организация: |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.2.1 |Полное наименование | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.2.2 |Наименование иностранного | |
| |государства | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.2.3 |Вид (форма) воздействия, | |
| |выражающегося в поддержке | |
| |политической деятельности | |
| |и (или) целенаправленного | |
| |сбора сведений | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.3 |Иностранный гражданин: |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.3.1 |Фамилия, имя, отчество (при| |
| |наличии) | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.3.2 |Гражданство | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.3.3 |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |(вид документа, серия, | |
| |номер, кем и когда выдан) | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.3.4 |Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в |
| |Российской Федерации (при наличии): |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Почтовый индекс | | | | | | |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Субъект Российской | |
| |Федерации | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Район | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Город | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и| |
| |прочее) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Номер дома (владение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Квартира | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.3.5 |Вид (форма) воздействия, | |
| |выражающегося в поддержке | |
| |политической деятельности | |
| |и (или) целенаправленного | |
| |сбора сведений | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.4 |Лицо без гражданства: |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.4.1 |Фамилия, имя, отчество (при| |
| |наличии) | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.4.2 |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |(вид документа, серия, | |
| |номер, кем и когда выдан) | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.4.3 |Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в |
| |Российской Федерации (при наличии): |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Почтовый индекс | | | | | | |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Субъект Российской | |
| |Федерации | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Район | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Город | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и| |
| |прочее) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Номер дома (владение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Квартира | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.4.4 |Вид (форма) воздействия, | |
| |выражающегося в поддержке | |
| |политической деятельности | |
| |и (или) целенаправленного | |
| |сбора сведений | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.5 |Гражданин Российской Федерации, действующий в интересах |
| |иностранных источников: |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.5.1 |Фамилия, имя, отчество (при| |
| |наличии) | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.5.2 |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |(вид документа, серия, | |
| |номер, кем и когда выдан) | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.5.3 |Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в |
| |Российской Федерации (при наличии): |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Почтовый индекс | | | | | | |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Субъект Российской | |
| |Федерации | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Район | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Город | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и| |
| |прочее) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Номер дома (владение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Квартира | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.5.4 |Вид (форма) воздействия, | |
| |выражающегося в поддержке | |
| |политической деятельности и| |
| |(или) целенаправленного | |
| |сбора сведений | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.5.5 |Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской |
| |Федерации: |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|4.5.5.1 |Иностранное государство, государственный орган иностранного |
| |государства |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Наименование иностранного | |
| |государства | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Наименование | |
| |государственного органа | |
| |иностранного государства | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.5.5.2 |Международная или иностранная организация |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Полное наименование | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Наименование иностранного | |
| |государства | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.5.5.3 |Иностранный гражданин |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Фамилия, имя, отчество (при| |
| |наличии) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Гражданство | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |(вид документа, серия, | |
| |номер, кем и когда выдан) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в |
| |Российской Федерации (при наличии): |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Почтовый индекс | | | | | | |
| +---------------------------+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |Субъект Российской | |
| |Федерации | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Район | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Город | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и| |
| |прочее) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Номер дома (владение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +---------------------------+---------------------------------+
| |Квартира | |
+---------+---------------------------+---------------------------------+
|4.5.5.4 |Лицо без гражданства |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Фамилия, имя, отчество (при | |
| |наличии) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |(вид документа, серия, | |
| |номер, кем и когда выдан) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в |
| |Российской Федерации (при наличии): |
| +----------------------------+----+-----+----+-----+----+-----+
| |Почтовый индекс | | | | | | |
| +----------------------------+----+-----+----+-----+----+-----+
| |Субъект Российской Федерации| |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Район | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Город | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и | |
| |прочее) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Номер дома (владение) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Квартира | |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
|4.6 |Российская организация, действующая в интересах иностранных |
| |источников: |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
|4.6.1 |Полное наименование | |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
|4.6.2 |Основной государственный +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
|4.6.3 |Вид (форма) воздействия, | |
| |выражающегося в поддержке | |
| |политической деятельности и | |
| |(или) целенаправленного | |
| |сбора сведений | |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
|4.6.4 |Субъект, в интересах которого действует российское |
| |юридическое лицо: |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|4.6.4.1 |Иностранное государство, государственный орган иностранного |
| |государства |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Наименование иностранного | |
| |государства | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Наименование | |
| |государственного органа | |
| |иностранного государства | |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
|4.6.4.2 |Международная или иностранная организация |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
| |Полное наименование | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Наименование иностранного | |
| |государства | |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
|4.6.4.3 |Иностранный гражданин |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Фамилия, имя, отчество (при | |
| |наличии) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Гражданство | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |(вид документа, серия, | |
| |номер, кем и когда выдан) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации |
| |(при наличии): |
| +----------------------------+----+-----+----+-----+----+-----+
| |Почтовый индекс | | | | | | |
| +----------------------------+----+-----+----+-----+----+-----+
| |Субъект Российской Федерации| |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Район | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Город | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и | |
| |прочее) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Номер дома (владение) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Квартира | |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
|4.6.4.4 |Лицо без гражданства |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Фамилия, имя, отчество (при | |
| |наличии) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |(вид документа, серия, | |
| |номер, кем и когда выдан) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в |
| |Российской Федерации (при наличии) |
| +----------------------------+----+-----+----+-----+----+-----+
| |Почтовый индекс | | | | | | |
| +----------------------------+----+-----+----+-----+----+-----+
| |Субъект Российской Федерации| |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Район | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Город | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и | |
| |прочее) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Номер дома (владение) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +----------------------------+--------------------------------+
| |Квартира | |
+---------+----------------------------+--------------------------------+
|5 |Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны |
| | +---------------+ |
| |"____"_____________ 20____ г. Заявитель | | |
| | +---------------+ |
| | (подпись) |
+---------+-------------------------------------------------------------+
|6 |Заявление представлено: |
| | +-+ |
| |непосредственно | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |в виде почтового отправления с описью вложения | | |
| | +-+ |
| |в форме электронного +-+ |
| |документа с использованием | | |
| |сети "Интернет" +-+ |
+---------+-------------------------------------------------------------+