Приложение. Расписка (рекомендуемый образец)

ПРИЛОЖЕНИЕ
к порядку представления физическим лицом,
включенным в список физических лиц,
выполняющих функции иностранного агента,
отчета о своей деятельности, связанной
с выполнением функций иностранного
агента, включая сведения о целях
расходования денежных средств и
использования иного имущества, полученных
от иностранных источников, и об их
фактическом расходовании и использовании

Рекомендуемый образец

                                                 Фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) физического

                                              лица, его адрес регистрации

                                                 по месту жительства

                                                     (пребывания)

                                РАСПИСКА

Настоящим подтверждается, что____________________________________________

                                   (дата представления документов,

                                             входящий номер)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в Министерство юстиции Российской   Федерации  представлен отчет  о своей

деятельности, связанной    с выполнением   функций иностранного   агента,

включая сведения   о  целях расходования денежных средств и использования

иного   имущества,   полученных от иностранных  источников,  и   об    их

фактическом     расходовании   и   использовании,    за   отчетный период

с "___"___________20___г. по "___"_____________ 20___г. на______листах.

_______________________________ _____________ ___________________________

    (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)

 государственного гражданского

    служащего Минюста России

(его территориального органа),

  принявшего соответствующие

            документы)