Приложение N 4. Именная заявка на участие

Приложение N 4
к положению о Всероссийском физкультурно-спортивном фестивале инвалидов
с поражением опорно-двигательного аппарата "Пара-Крым 2021"

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
на участие _____________________________________________________

N

Ф.И.О

Дата рождения (число, месяц, год)

Паспортные данные (N, кем выдан, когда), индекс, прописка/регистрация

В качестве кого выезжает (руководитель, тренер, сопровожд., спортсмен)

Заявленный вид программы (дисциплины)

Спорт-ый (Функц-ый) класс уч-ка в заявленном виде спорта

Участник на кресло-коляске Да/Нет

ИНН, Страховое свидетельство, N справки МСЭ (дата, срок)

Допуск к соревнованиям в т.ч. к сдаче норм ГТО (подпись и печать врача)

Руководитель команды ________________________/_________________________________/

                             (Подпись)                      (ФИО)

Указанные в настоящей заявке ________ человек по состоянию здоровья допущены к участию в физкультурном

мероприятии

Главный врач ВФД _______________/_____________________/Дата _______________/М.П. ВФД

                    (Подпись)           (ФИО)

Председатель региональной организации ВОИ __________________/____________________________/ М.П.

                                               (Подпись)               (ФИО)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта РФ __________________/____________________________/ МП

                                               (Подпись)               (ФИО)

Допущено к соревнованиям ______ человек

Руководитель комиссии по допуску участников __________________/____________________________/

                                                 (Подпись)               (ФИО)