Приложение N 1. Предварительная заявка на участие

Приложение N 1
к положению о Всероссийском физкультурно-спортивном фестивале инвалидов
с поражением опорно-двигательного аппарата "Пара-Крым 2021"

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в _______________________________________________________
____________________________________________________________________
(место проведения, сроки проведения)
oт __________________________________________________________________
(наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения			В качестве кого выезжает (руководитель, тренер, спортсмен)	Участник на кресло-коляске (Да/Нет)	N Членского билета ВОИ	N справки МСЭ (ВТЭ)/дата/на срок	Спортивный (Функц-ый) класс уч-ка	Размер спортивной формы уч-ка (S-XXL)	Адрес постоянного места жительства (регистрации)
		Число	Месяц	Год

Руководитель команды ___________________/___________________________/

                           (Подпись)                 (ФИО)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта Российской Федерации ________________/______________________/ М.П.

                                                                (Подпись)            (ФИО)

Председатель региональной организации ВОИ (РССИ) ________________/______________________/ М.П.

                                                     (Подпись)            (ФИО)

Предварительную заяку направлять на e-mail: rssi@voi.ru строго до 19 июля 2021 г.