Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории Мичуринского района
Тамбовской области, аннулировании
такого разрешения"

                                                                    Форма

                                      В Администрацию Мичуринского района

                                      Заявитель _________________________

                                              (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                       __________________________________

                                       паспортные данные; для юридических

                                       __________________________________

                                             лиц: полное наименование,

                                       __________________________________

                                                    ОГРН/ИНН)

                                       __________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес места

                                       __________________________________

                                          регистрации, места нахождения)

                                       Тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                           рекламной конструкции

_____________________________________________________ является владельцем

(наименование или Ф.И.О. владельца недвижимого имущества)

_____________________________________________(тип недвижимого имущества),

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

что подтверждается _____________________________________________________.

(Вариант:

___________________________________________ является владельцем рекламной

    (наименование или Ф.И.О. владельца

           рекламной конструкции)

конструкции__________________, что подтверждается _____________________.)

     соответствии с п. 9 ст. 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ

"О рекламе" прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции __________________ по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________.

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу ____________________

                                             (нужное отметить в квадрате)

/-\

| | - выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | - в многофункциональном центре

\-/

/-\

| | - в форме электронного документа

\-/

    Заявитель:

_______________   ___________________________     _______________________

  (подпись)          (фамилия, имя, отчество)          (должность)

Дата "___" ___________ 20__ г.