Приложение N 5. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории Мичуринского района
Тамбовской области, аннулировании
такого разрешения"

                                                                    Форма

                     АДМИНИСТРАЦИЯ МИЧУРИНСКОГО РАЙОНА

                             ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                Разрешение

         на установку и эксплуатацию рекламной конструкции N _____

Выдано __________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица)

Место установки рекламной конструкции (земельный участок, здание или иное

недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция)

_________________________________________________________________________

N  рекламной  конструкции в соответствии с утвержденной схемой размещения

рекламных конструкций ___________________________________________________

Адрес размещения рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Размер   (кв.м),  количество   сторон,  количество   элементов,   площадь

информационного поля  (кв.м),  количество рекламных экспозиций, способ их

освещения (в соответствии с проектом рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

Собственник  или иной законный владелец земельного участка, здания, иного

недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

Срок действия разрешения ________________________________________________

Дата выдачи разрешения __________________________________________________

Заместитель главы администрации района   ____________ ___________________

                                          (подпись)          (Ф.И.О.)