Приложение N 3. Анкета участника конкурсного отбора мероприятия на предоставление гранта "Агростартап" в форме субсидии на реализацию проекта по созданию и (или) развитию хозяйства

Приложение N 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Дагестан
"17" июня 2021 г. N 152

В региональную конкурсную комиссию

по отбору участников мероприятия по

представлению гранта "Агростартап"

Анкета
участника конкурсного отбора мероприятия на предоставление гранта "Агростартап" в форме субсидии на реализацию проекта по созданию и (или) развитию хозяйства

     Я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. заявителя полностью, форма хозяйствования)

________________________________________________________________________,

                (адрес ведения хозяйственной деятельности)

направляю настоящую анкету в составе документов для участия в конкурсном отборе по представлению гранта "Агростартап".

О себе сообщаю следующие сведения:

1.	Данные заявителя
	Дата рождения
	Адрес регистрации по месту жительства
	ИНН
	СНИЛС
2.	ЕГРЮЛ/ЕГРИП
3.	Дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
5.	Адрес ведения хозяйственной деятельности
	Индекс			Район
	Населенный пункт
6.	Банковские реквизиты хозяйства
	Наименование банка
	р/с
	к/с
	ИНН
	БИК
	КПП
7.	На момент подачи заявки, количество наемных работников* составляет, (человек)
	Ф.И.О. наемного работника ИНН/СНИЛС
	Ф.И.О. наемного работника ИНН/СНИЛС
8.	На момент подачи заявки в моей собственности находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения для ведения хозяйственной деятельности номер кадастрового учета, площадь земельного участка (га)
9.	На момент подачи заявки в аренде у меня находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения для ведения хозяйственной деятельности (номер кадастрового учета, площадь земельного участка (га)
10.	Поголовье скота и птицы в хозяйстве на момент подачи заявки в пересчете на условные головы**
11.	Основное направление деятельности в соответствии с проектом грантополучателя
12.	На момент подачи заявки на моем расчетном счете находятся денежные средства в сумме, рублей
13.	Членство в сельскохозяйственных потребительских кооперативах (с указанием наименования и юридического адреса СПоК) (ДА*/НЕТ)
14.	Наличие собственных баз (объектов) по переработке животноводческой продукции (ДА*/НЕТ)
15.	Наличие производственных фондов, необходимых для реализации бизнес-плана:
	- сельскохозяйственной техники и оборудования, ед. (с указанием вида)*;
	- помещений для содержания скота или птицы (кол-во ед., площадь, кв. м)*
16.	Контактный телефон
17.	Адрес электронной почты

* Подтверждается соответствующими документами

** Поголовье сельскохозяйственных животных учитывается в условных головах с использованием коэффициентов перевода физического поголовья отдельных видов сельскохозяйственных животных в условные головы в соответствии с приказом Минсельхоза России от 11.02.2020 N 56

Я подтверждаю, что представленные мною сведения являются достоверными, и не возражаю против выборочной проверки сведений конкурсной комиссией. Прошу направлять корреспонденцию по почтовому адресу, указанному в пункте 1 и (или) в электронном виде по адресу, указанному в пункте 17.

     _____________  _____________________________

       (подпись)        (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)