Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Магаданской области
от 30 июня 2021 г. N 489-пп

"Приложение
к Положению о порядке оплаты расходов,
связанных с направлением пациентов в
медицинские организации за пределы
Магаданской области для оказания
специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи

Согласие на обработку персональных данных

   Я, ______________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя заявителя)

проживающая(ий) по адресу __________________________________________,

паспорт серии ______ N _____, выданный ________________________орган,

выдавший паспорт ___________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным лицам министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области, расположенного по адресу: 685000, Магаданская область, г. Магадан, ул. Пролетарская, д. 14 (далее - Оператор), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) Оператором в целях получения информации в медицинских организациях, а также в уполномоченных органах и организациях о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении, необходимой для возмещения расходов, связанных с направлением пациентов в медицинские организации за пределы Магаданской области для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ______________

_____________________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

2. Пол ______________________________________________________________

                  (женский, мужской - указать нужное)

3. Контактный телефон _______________________________________________

4. Наименование  страховой  медицинской  организации,  серия  и номер

полиса страхового  медицинского  обязательного  страхования  пациента

(при наличии) _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Страховой    номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС) (при

наличии) ____________________________________________________________

6. Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии),  дата  рождения законного

представителя _______________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Оператор  вправе  осуществлять  передачу  сведений  третьим  лицам  в

соответствии с  нормативными  правовыми актами Российской Федерации и

Магаданской области

Примечание: пункты с 6 по 8 заполняются в том случае,  если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Срок действия  Согласия - один год с даты  его  подписания.  Согласие

может быть досрочно  отозвано путем  подачи  письменного  заявления в

адрес     министерства  здравоохранения  и  демографической  политики

Магаданской области.

Я предупрежден (а), что в случае отзыва субъектом персональных данных

согласия на обработку персональных данных Оператор  вправе продолжить

обработку  персональных данных  без согласия   субъекта  персональных

данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи

6, части 2 статьи 10 и  части  2 статьи 11  Федерального закона от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________  _______________    __________________________________

    (дата)         (подпись)               (расшифровка подписи)

".