Приложение N 2. Форма направления министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области

Приложение N 2
К Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения и
демографической политики
Магаданской области
государственной услуги по
организации оказания
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
Магаданской области с
применением специализированной
информационной системы

Форма направления министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области

                                                   Наименование и адрес

                                                  медицинской организации

     Министерство  здравоохранения и демографической политики Магаданской

области направляет на (консультацию, обследование, лечение) пациента ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место регистрации

                       (или фактическою проживания))

     ДИАГНОЗ: ___________________________________________________________

     ОСНОВАНИЕ: _________________________________________________________

     Оплата (консультации,  обследования, лечения) осуществляется за счет

средств _________________________________________________________________

     Оплата стоимости проезда до ______________________________ и обратно

осуществляется за счет _______________________ в размере _____________ %.