Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
К Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения и
демографической политики
Магаданской области
государственной услуги по
организации оказания
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
Магаданской области с
применением специализированной
информационной системы

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя

         заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области на обработку и использование личной информации (сбор, систематизация, хранение, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, передача в медицинские организации для оказания медицинских услуг, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), принадлежащей

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя при представлении ею

         интересов, реквизиты документа, удостоверяющею личность)

и содержащейся в настоящем заявлении, а также сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении, составляющие врачебную тайну, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                            (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации заявителя (фактического проживания) ___________

_________________________________________________________________________

     5. Контактный телефон ______________________________________________

     6.  Наименование  страховой  медицинской  организации, серия и номер

         полиса    страхового    медицинского  обязательного  страхования

         граждан пациента (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС) (при

         наличии) _______________________________________________________

     8.  Имя,  фамилия,  отчество  (при наличии), дата рождения законного

         представителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 10 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На  передачу  лично мне сведений о дате  госпитализации  и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, через медицинскую организацию _________

_________________________________________ для более оперативного оказания

медицинской помощи/обследования согласен (согласна).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ___________________/ __________________________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _________________ принял _________________

                                     __________________ _________________

                                        (дата приема)       (подпись)

---------------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка - уведомление

Заявление и документы пациента ___________________________________ принял

_________________________ __________________________

      (дата приема)          (подпись пациента)