Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи за пределами Магаданской области

Приложение N 3
К Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения и
демографической политики
Магаданской области
государственной услуги по
организации оказания
высокотехнологичной
медицинской помощи
населению Магаданской
области с применением
специализированной
информационной системы

Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи за пределами Магаданской области

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилии, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя

        заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

прошу    направить    мои     медицинские   документы    в    медицинскую

организацию,    расположенную    за  пределами  Магаданской  области  для

организации оказания мне высокотехнологичной медицинской помощи.

Приложение:

"___"______________ г.                                       подпись