Приложение N 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты студентам очной формы обучения государственных образовательных организаций высшего образования, находящихся на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления ежемесячной денежной

выплаты студентам очной формы обучения государственных

образовательных организаций высшего образования,

находящихся на территории Красноярского края,

в том числе порядку представления сведений

о наступлении случаев, являющихся основанием

для приостановления предоставления ежемесячной

денежной выплаты, порядку возобновления предоставления

ежемесячной денежной выплаты, порядку представления

сведений о наступлении случаев, являющихся основанием

для прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты

                                        В министерство образования

                                                Красноярского края

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

студента или его законного представителя

либо представителя по доверенности студента или его законного представителя (далее - представитель по доверенности)

                            Заявление

        на предоставление ежемесячной денежной выплаты студентам

       очной формы обучения государственных образовательных организаций

             высшего образования, находящихся на территории

                       Красноярского края

     Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату в соответствии с

Законом  Красноярского  края  от  26.05.2016  N  10-4567  "О  ежемесячной

денежной  выплате  студентам  государственных образовательных организаций

высшего образования, находящихся на территории Красноярского края".

     Получение высшего образования осуществляется впервые.

     1. Сведения о студенте: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), курс обучения)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

________________________________________________________________________,

                               (пол)

________________________________________________________________________,

                            (гражданство)

________________________________________________________________________,

    (почтовый  адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной

                почты (при наличии)

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

     серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     2.  Сведения о законном представителе студента (заполняется в случае

представления интересов студента законным представителем): ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

     (номер  телефона,  адрес  электронной  почты (при наличии), почтовый

                      адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

     серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3.  Сведения  о  представителе  по  доверенности  студента  или  его

законного  представителя  (заполняется  в  случае представления заявления

представителем по доверенности) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

     (номер  телефона,  адрес  электронной  почты (при наличии), почтовый

адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

     серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

     (наименование  документа,  подтверждающего  полномочия представителя

по доверенности,

_________________________________________________________________________

                          и его реквизиты)

     4.    Способ   перечисления  ежемесячной  денежной  выплаты  (нужное

отметить знаком "V"):

     на счет, открытый в российской кредитной организации:

_________________________________________________________________________

     (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

_________________________________________________________________________

     через отделение федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

     (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     5.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

студенту  индивидуального  лицевого  счета  (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

     в    отношении   студента  открыт  индивидуальный  лицевой  счет  со

следующим номером _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)

     в отношении студента не открыт индивидуальный лицевой счет.

     6.  Уведомления  о  принятых  решениях  о предоставлении ежемесячной

денежной   выплаты  (об  отказе  в  предоставлении  ежемесячной  денежной

выплаты),   о  приостановлении  предоставления  ежемесячной  выплаты  (об

отказе  в приостановлении предоставления ежемесячной денежной выплаты), о

возобновлении  предоставления  ежемесячной  денежной выплаты (об отказе в

возобновлении    предоставления    ежемесячной    денежной   выплаты),  о

прекращении  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты  (об отказе в

прекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты) прошу (указать):

     вручить лично, предварительно оповестив по телефону_________________

направить по адресу электронной почты____________________________________

направить по почтовому адресу: __________________________________________

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    8. Я, _______________________________________________________________,

     (фамилия,  имя, отчество (последнее при наличии) студента, законного

представителя)

     в  лице  представителя  по  доверенности  (если  заявитель, законный

представитель действует через представителя по доверенности): ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  при наличии) представителя по

доверенности)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

____________________  _____________________________________

(дата)         (подпись студента, законного представителя

или представителя по доверенности)