Приложение N 5. Заявление на участие в отборе для предоставления гранта из городского бюджета

Приложение N 5
к Порядку предоставления гранта
в форме субсидии некоммерческим
организациям на реализацию мероприятий
по капитальному ремонту общего
имущества в многоквартирных домах,
включенных в региональную программу
капитального ремонта общего имущества
в многоквартирных домах, расположенных
на территории городского округа
город Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   на участие в отборе для предоставления гранта из городского бюджета

      ____________________________________________________________

             (полное наименование некоммерческой организации)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
ИНН
КПП
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Реквизиты счета, на который в соответствии с бюджетным законодательством подлежит перечислению субсидия
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
средства, предоставленные из городского бюджета
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о Порядке, представленной в составе заявки на участие в отборе некоммерческих организаций
Наименование Порядка
Цель
Сроки реализации
Общая сумма планируемых расходов
Запрашиваемый размер гранта

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе    заявки    на  участие  в  отборе  для  предоставления  гранта,

подтверждаю.

     С условиями отбора и предоставления гранта ознакомлен и согласен.

     Приложение:

     1. Опись документов.

     2.  Согласие на публикацию в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"  информации  об  участнике  отбора,  о  подаваемом  участником

отбора   предложении  (заявке),  иной  информации  об  участнике  отбора,

связанной с соответствующим отбором.

Руководитель           ____________________ _____________________________

мп (при наличии)             (подпись)          (расшифровка подписи)

"_____" __________ 20___ г.