Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Амурской области
от 28.06.2021 N 414

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                                Заявление

            о предоставлении средств (части средств) регионального

                       материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ________________________________

                   (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                             (наименование)

Серия _____ номер ___________________ кем и когда выдан документ

_________________________________________________________________________

Принадлежность к гражданству ____________________________________________

СНИЛС (при наличии) _____________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

                        (индекс)          (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                         (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                               (индекс)         (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                         (улица, дом, квартира)

    Прошу предоставить мне региональный материнский (семейный) капитал на

(отметить нужное):

                                                            /---------\

- приобретение или строительство жилого помещения           |         |

                                                            |---------|

- строительство или реконструкцию объекта индивидуального   |         |

жилищного строительства по договору строительного подряда   |         |

                                                            |---------|

- уплату первоначального взноса при получении кредита       |         |

(займа), в том числе ипотечного, на приобретение или        |         |

строительство жилого помещения                              |         |

                                                            |---------|

- погашение основного долга и уплату процентов по кредиту   |         |

(займу), в том числе ипотечному, на приобретение            |         |

или строительство жилого помещения                          |         |

                                                            |---------|

- приобретение товаров и услуг, предназначенных для         |         |

социальной адаптации и интеграции в общество                |         |

детей-инвалидов                                             |         |

                                                            |---------|

- на оплату платных образовательных услуг и иных            |         |

связанных с получением образования расходов                 |         |

                                                            \---------/

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

     К заявлению прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь   оформить  жилое  помещение,  приобретенное  (построенное,

реконструированное)    с    использованием    средств    (части  средств)

регионального    материнского   (семейного)  капитала,  в  общую  долевую

собственность  на  себя,  моего  (мою)  супруга (супругу) (при наличии) и

детей с определением размера долей по соглашению.

Ф.И.О. супруга (супруги) ________________________________________________

Сведения о детях:

1. ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС)

2. ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС)

___________________ ________________________

         (дата)       (подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                         Расписка-уведомление

     Заявление  о  предоставлении  средств  (части средств) регионального

материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) ____

______________________________ зарегистрированы _________________________

          (Ф.И.О. заявителя)                      (регистрационный номер

                                                         заявления)

Принял ________________________ ____________ ____________________________

        (дата приема заявления)   (подпись    (расшифровка подписи)

                                специалиста)