Приложение 3

Приложение 3
к решению Думы
города Нижневартовска
от 25.06.2021 N 797

Приложение 4

к Положению о реализации инициативных проектов в городе Нижневартовске

Инициативный проект (Форма)

_______________________________________________________

(наименование проекта)

от _______________________________________________________________,

(инициативная группа/ некоммерческая организация / территориальное общественное самоуправление)

контактный телефон: ______________________, e-mail: _________________,

почтовый адрес: ___________________________________________________

Состав инициативной группы (в соответствии с протоколом собрания инициативной группы):

____________________________________________________________________

(заполняется только при наличии инициативной группы)

1. Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей города Нижневартовска или его части:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(опишите суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

состояние объекта и (или) земельного участка, степень неотложности решения и т.д.)

2. Обоснование предложений по решению указанной проблемы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации Инициативного проекта:_______________________________________________

(опишите конкретно, как изменится ситуация после реализации проекта)

4. Предварительный расчет необходимых расходов на реализацию Инициативного проекта: _______________________________________________________________

(указать сумму и наименование документов, на основании которых произведен расчет)

5. Планируемые сроки реализации Инициативного проекта: ___________________

                                                                            (лет, месяцев, дней)

6. Сведения о планируемом (возможном) финансовом, имущественном и (или) трудовом участии инициатора проекта и (или) заинтересованных лиц в реализации данного Инициативного проекта:

6.1. Сведения о финансовом участии:

N п/п	Сведения о финансовом участии	Объем финансового участия
		руб.	% софинансирования
1.	Денежные средства инициатора проекта
2.	Денежные средства граждан
3.	Денежные средства индивидуальных предпринимателей
4.	Денежные средства юридических лиц
	ИТОГО

6.2. Сведения об имущественном участии (наименование, количество имущества, краткая характеристика): ________________________________

6.3. Сведения о трудовом участии (вид и объем трудового участия): _______________________________________

7. Указание на объем средств бюджета города в случае, если предполагается использование этих средств на реализацию Инициативного проекта, за исключением планируемого объема инициативных платежей: _____________________________ рублей.

8. Указание на территорию города Нижневартовска или его часть, в границах которой будет реализовываться Инициативный проект: ________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты правового акта руководителя структурного подразделения администрации города об определении части территории города, в границах которой может реализовываться Инициативный проект/ решения Думы города о границах территории соответствующего территориального общественного самоуправления)

9. Количество благополучателей (общее количество людей, которые получат пользу от Инициативного проекта): __________ человек.

10. Использование новых технологий в Инициативном проекте (при наличии):

_______________________________________________________________________________

                                   (подробно опишите наличие новых технологий)

11. Социальная эффективность от реализации Инициативного проекта (поставьте в клетке любой знак):

способствует оздоровлению экологической обстановки, улучшению

качества окружающей среды;

способствует здоровому образу жизни;

способствует формированию точки социального притяжения.

12. Информация о продвижении Инициативного проекта среди граждан с использованием одного или нескольких информационных каналов (при наличии):

___________________________________________________________________

13. Банковские реквизиты для заключения договора инициативных платежей (в случае финансового участия, заполнение обязательно):

___________________________________________________________________

(указываются банковские реквизиты инициатора проекта, а также заинтересованных в его реализации индивидуальных предпринимателей и (или) юридических лиц)

Уполномоченный представитель инициативной группы/ руководитель некоммерческой организации/ руководитель территориального общественного самоуправления:

___________________________ _________________________________

                (подпись)                                 (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ 20__ г.

Согласен (согласна) на обработку персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных                  "_________

                                                                                   (подпись)

Приложение:

1. Протокол собрания инициативной группы в случае, если инициатором проекта является инициативная группа, копия устава некоммерческой организации или территориально общественного самоуправления на ____ л. в ____ экз.

2. Протокол собрания граждан или собрания (конференции) граждан по вопросам осуществления территориального общественного самоуправления, и (или) протокол результатов опроса граждан и (или) протокол итогов сбора подписей граждан с приложением подписных листов, на ____ л. в ____ экз.

3. Фотоматериалы текущего состояния объекта(ов) и (или) земельного(ых) участка(ов), на котором(ых) предусмотрено проведение работ в рамках реализации Инициативного проекта (прилагается, если реализация Инициативного проекта предполагает проведение таких работ), на ____л. в ____ экз.

4. Документы, подтверждающие предварительный расчет необходимых расходов на реализацию Инициативного проекта (например: локальный сметный расчет, дефектная ведомость, смета расходов, прайс-листы на материалы и оборудование и др.), на ____ л. в ____ экз.

5. Схема расположения планируемых к установке новых, замене существующих малых архитектурных форм, объектов (прилагается, если реализация Инициативного проекта предполагает проведение таких работ), на ____ л. в ____экз.

6. Документы, подтверждающие обязательства по планируемому (возможному) финансовому, а также по возможному имущественному и (или) трудовому обеспечению Инициативного проекта инициатора проекта и (или) заинтересованных лиц в реализации данного Инициативного проекта, в виде гарантийных писем указанных лиц, на ____л. в ____ экз.

7. Документы и (или) копии документов, подтверждающие продвижение Инициативного проекта среди граждан с использованием одного или нескольких информационных каналов (информационные стенды (листовки, объявления, брошюры, буклеты), публикации статей (заметок) в периодическом печатном или сетевом издании, теле-, радио каналы (программы, сюжеты), социальные сети в телекоммуникационных сетях "Интернет" (посты, статьи, иллюстрации), видеохостинги в телекоммуникационных сетях "Интернет" (видеоролики)), на ____л. в ____ экз.

8. Документы, предусматривающие визуальное представление Инициативного проекта (например: дизайн-проект, концепт, чертеж, эскиз, схема и др.), на ____л. в ____ экз.

9. Иные документы (на усмотрение инициатора проекта) (если содержащиеся в них сведения имеют отношение к Инициативному проекту) на ____ л. в ____ экз.