Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Города Томска
от 31.03.2021 N 206

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием
заявлений, документов и заключение, изменение,
расторжение договоров социального найма (найма)
жилых помещений муниципального жилищного фонда"

Главе администрации ______________ района

Города Томска

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

полностью)

_________________________________________

(адрес места жительства)

_________________________________________

(контактный телефон (при наличии))

от имени и в интересах которого действует

представитель

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

полностью)

на основании ____________________________

(наименование, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

_________________________________________

(контактный телефон (при наличии))

(в случае, когда от имени физического

лица выступает представитель)

Способ направления ответа:

	по почте на адрес доставки __________________________________________________
	по электронной почте на e-mail: __________________________________
	вручить лично
	через МФЦ
	в электронной форме через Портал

Заявление

Прошу заключить со мной договор социального найма жилого помещения по адресу: ________________________, в связи с тем, что ______________________

(адрес жилого помещения)

_______________________________________________.

(указать причину заключения договора)

Состав семьи <1>:

Ф.И.О. (полностью, отчество при наличии) <1>	Данные документа, удостоверяющего личность/, свидетельства о рождении гражданина и членов семьи	Число, месяц, год рождения гражданина и членов семьи	Степень родства и данные документов, подтверждающих родство/признание членом семьи (дата, N, кем выдан)	Подпись <2>

Основания для возникновения права пользования жилым помещением

подтверждается

___________________________________________________________________________

(название, дата и номер документа, подтверждающего право пользования жилым

помещением)

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении муниципальной

услуги ознакомлен(а).

(подпись заявителя) <*>

Желаю получить уведомление о предоставлении муниципальной услуги почтовой связью по адресу _____________, дополнительно на адрес электронной почты ____________________, лично.

(нужное подчеркнуть)

"___" __________ 20___ г.	_____________ <3>	_________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Приложение:

1. _______________________________________________

2. _______________________________________________

3. _______________________________________________

<*> Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия имя отчество - при наличии)

документ удостоверяющий личность: серия _______, N _______, выдан _________

<1> В таблице указываются данные физического лица и всех членов его семьи

<2> Указываются подписи гражданина и членов семьи, желающих быть включенными в договор социального найма. От лица несовершеннолетнего ребенка в возрасте до 14 лет, подпись указывается законным представителем (родителем, усыновителем или опекуном). Несовершеннолетние дети от 14 до 18 лет расписываются собственноручно с согласия законных представителей (родителей, усыновителей или попечителя), что подтверждается подписью последних. За граждан, признанных в установленном порядке недееспособными/ограниченно дееспособными, расписывается опекун (попечитель).

<3> Настоящим заявлением я гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявлении и приложенных к нему документах, является подлинной и достоверной, в том числе в части состава лиц, являющихся членами моей семьи, а также подтверждаю, что я осведомлен об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на реализацию права на заключение договора социального найма жилого помещения.

__________________________________________________________________________,

(дата выдачи, орган выдавший)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие ____________________________________

(администрации ________________________ района Города Томска, расположенной (указать район)

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей, указанных в заявлении о предоставлении жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Город Томск", и документах, приложенных к моему заявлению, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), адрес регистрации по месту жительства, для совершения действий включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных данных с помощью автоматизированных систем, посредством включения их в электронные базы данных, а также неавтоматизированным способом в целях предоставления муниципальной услуги "Признание гражданина нуждающимся в жилых помещениях специализированного жилищного фонда и предоставление жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Город Томск".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения срока хранения соответствующей информации и (или) документов, содержащих мои персональные данные, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, или до дня отзыва данного согласия в письменной форме.

Я уведомлен о том, что настоящее согласие на обработку персональных данных может быть в любое время отозвано мной путем направления письменного уведомления. За подлинность и достоверность информации и предоставленных документов несу ответственность в рамках действующего законодательства.

______________________

(подпись)

Главе администрации ______________ района

Города Томска

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

полностью)

_________________________________________

(адрес места жительства)

_________________________________________

(контактный телефон)

от имени и в интересах которого действует

представитель

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

полностью)

на основании ____________________________

(наименование, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

_________________________________________

(контактный телефон (при наличии))

(в случае, когда от имени физического

лица выступает представитель)

Способ направления ответа:

	по почте на адрес доставки __________________________________________________
	по электронной почте на e-mail: __________________________________
	вручить лично
	через МФЦ
	в электронной форме через Портал

Заявление

Прошу внести изменения в договор социального найма (найма) N _________

от "__" __________ года на жилое помещение - квартиру (комнату) N _________

дома N _______ по улице _____________________ города Томска, в части:

____________________________________________________________

(указать основания изменения договора)

Право пользования жилым помещением подтверждается

___________________________________________________________________________

(название, дата и номер документа, подтверждающего право пользования жилым помещением)

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги ознакомлен(а).

"__" __________ ____ г.	_______________
	(подпись)

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) члена семьи нанимателя)

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) члена семьи нанимателя)

с изменением договора социального найма

___________________________________________________________________________

(указывается содержание изменений)

_________________________________________________________________ согласны.

"___" __________ 20__ г.	_____________	_________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)
"___" __________ 20__ г.	_____________	_________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Желаю получить уведомление о предоставлении муниципальной услуги почтовой связью по адресу _________________________, дополнительно на адрес электронной почты __________________, лично.

"___" __________ 20__ г.	_____________ <1> <*>	________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Приложение:

1. _______________________________________________

2. _______________________________________________

(наименование прилагаемых документов)

<1> Настоящим заявлением я гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявлении и приложенных к нему документах, является подлинной и достоверной, а также подтверждаю, что я осведомлен об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на реализацию права на изменение договора социального найма жилого помещения.

Главе администрации ______________ района

Города Томска

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

полностью)

_________________________________________

(адрес места жительства)

_________________________________________

(контактный телефон)

от имени и в интересах которого действует

представитель

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

полностью)

на основании ____________________________

(наименование, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

_________________________________________

(контактный телефон (при наличии))

(в случае, когда от имени физического

лица выступает представитель)

Способ направления ответа:

	по почте на адрес доставки __________________________________________________
	по электронной почте на e-mail: __________________________________
	вручить лично
	через МФЦ
	в электронной форме через Портал

Заявление

Прошу расторгнуть со мной договор социального найма (найма) N _________

от ____________ на жилое помещение - квартиру (комнату) N ____ дома N _____

по улице _______________________________ города Томска.

_______________________________________________________

(указать основания расторжения договора)

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги ознакомлен(а).

"___" __________ ____ года	_______________
	(подпись)

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) члена семьи нанимателя)

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) члена семьи нанимателя)

с расторжением договора социального найма согласны.

"___" __________ 20__ г.	_____________	_________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)
"___" __________ 20__ г.	_____________	_________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Желаю получить уведомление о предоставлении муниципальной услуги почтовой связью по адресу _________________________, дополнительно на адрес электронной почты __________________________, лично.

"___" __________ 20__ г.	_____________ <1> <*>	_________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Приложение:

1. _______________________________________________

2. _______________________________________________

3. _______________________________________________

4. _______________________________________________

(наименование прилагаемых документов)

<*> Я, _______________________________________________________________,

(фамилия имя отчество - при наличии)

документ удостоверяющий личность: серия _____, N ______, выдан ____________

__________________________________________________________________________,

(дата выдачи, орган выдавший)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие ____________________________________

(администрации ________________________ района Города Томска, расположенной (указать район)

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей, указанных в заявлении о предоставлении жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Город Томск", и документах, приложенных к моему заявлению, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), адрес регистрации по месту жительства, для совершения действий включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных данных с помощью автоматизированных систем, посредством включения их в электронные базы данных, а также неавтоматизированным способом в целях предоставления муниципальной услуги "Признание гражданина нуждающимся в жилых помещениях специализированного жилищного фонда и предоставление жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Город Томск".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения срока хранения соответствующей информации и (или) документов, содержащих мои персональные данные, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, или до дня отзыва данного согласия в письменной форме.

Я уведомлен о том, что настоящее согласие на обработку персональных данных может быть в любое время отозвано мной путем направления письменного уведомления. За подлинность и достоверность информации и предоставленных документов несу ответственность в рамках действующего законодательства.

_____________________

(подпись)

<1> Настоящим заявлением я гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявлении и приложенных к нему документах, является подлинной и достоверной, а также подтверждаю, что я осведомлен об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на реализацию права на расторжение договора социального найма жилого помещения.