Приложение N 1. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии

Приложение N 1
к Порядку
регистрации специалистов в области ветеринарии,
не являющихся уполномоченными лицами органов
и организаций, входящих в систему Государственной
ветеринарной службы Российской Федерации,
занимающихся предпринимательской
деятельностью в области ветеринарии

В комитет ветеринарии Тульской области ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) зарегистрированного (ой) по адресу: ___________________________________ ______________________________________________________________________ проживающего (ой) по адресу: ___________________________________ ______________________________________________________________________ паспорт серия ______________________ N_________________________________ выдан ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ дата выдачи _________________________________ г.

заявление

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии.

Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

Контактный телефон: __________________________________________

Адрес рабочего места: _________________________________________

Свидетельство о регистрации будет получено мной лично или свидетельство о регистрации прошу направить по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

"____" _________ 20__г.__________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Документы приняты: "__" ________ 20___ года.

_____________________________________________________________

(подпись лица, принявшего документы)

Рег. N ____ __________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка уведомление

Рег. N заявления ____ __________________

Заявление и документы гр. ______________________________________

принял ___________/_______________________/____________ 20___ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Количество документов ___________ экз. __________ листов ______.

________________________________________