Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию

Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 21.04.2021 N 143

 

Форма

 

Место штампа территориального

органа страховщика

 

                                Справка

  о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых

    страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и

     выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию

 

от _______________                                                N _____

       (дата)

 

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                            органа страховщика)

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа страховщика)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

            руководителя) территориального органа страховщика)

 

о проведении выездной проверки от ______________________ N ______________

                                         (дата)

_________________________________________________________________________

    (должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших

                               проверку)

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа страховщика, должностные лица

               которого привлекались к проведению проверок)

 

проведена выездная   проверка   полноты  и   достоверности представляемых

страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты

страхового обеспечения или обеспечения  по   страхованию (выбрать нужное)

страхователя:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,

      имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

 

Регистрационный номер в территориальном органе страховщика _____________,

Код подчиненности                                          _____________,

ИНН                                                        _____________,

КПП                                                        _____________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица          _____________,

 

за период с _______________ по _______________.

                 (дата)             (дата)

 

Срок проведения выездной проверки:

      проверка начата _______________________,

                              (дата)

      проверка окончена _____________________.

                               (дата)

 

Подписи должностных лиц территориального органа страховщика,  проводивших

выездную проверку:

________________________________  __________ ____________________________

           (должность)             (подпись) (фамилия, имя, отчество (при

                                                      наличии)

 

________________________________  __________ ____________________________

           (должность)             (подпись) (фамилия, имя, отчество (при

                                                      наличии)

 

________________________________  __________ ____________________________

           (должность)             (подпись) (фамилия, имя, отчество (при

                                                      наличии)

 

_________________________

         (дата)

 

     Справку о проведенной выездной проверке на _____ листах получил

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

                       (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

            физического лица (уполномоченного представителя)

 

_______________________     ____________________

       (подпись)                   (дата)

 

Место печати (при

наличии) страхователя

 

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

    индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного

                              представителя)

 

от получения настоящей справки уклоняется.

 

     Направить настоящую справку по почте.

 

     _______________________     ____________________

            (подпись)                   (дата)