Приложение N 5. Заявка на участие в отборе

Приложение N 5
к Порядку
оказания услуг РЦИ

              Заявка на участие в отборе инжиниринговых,

     консалтинговых и аудиторских компаний для участия в реализации

   мероприятий по предоставлению услуг субъектам МСП Региональным центром

              инжиниринга ГАУ "Бизнес-инкубатор"

В соответствии с порядком  оказания  государственных  услуг  региональным

центром инжиниринга государственного автономного учреждения  Владимирской

области "Бизнес - инкубатор", (далее - Заявитель), в лице ______________,

действующего на основании просит принять настоящее заявление для участия

в процедуре отбора.

1. Заявитель:___________________________________________________________.

     (полное  наименование  и  организационно-правовая форма юридического

лица)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование юридического лица:___________________________

3.    Сведения   о  государственной    регистрации    юридического   лица

/индивидуального  предпринимателя  (ИНН,  ОГРН, номер свидетельства, дата

выдачи, кем выдано)______________________________________________________

4. Реквизиты:

4.1.  Юридический  адрес  (для  юридического  лица), домашний адрес

(для  индивидуального  предпринимателя):  (почтовый индекс, район, город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

_________________________________________________________________________

4.2.  Фактический  адрес  (для   юридического   лица),   домашний   адрес

(для  индивидуального  предпринимателя):  (почтовый индекс, район, город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

_________________________________________________________________________

4.3.  Контактный  телефон,  факс,  e-mail (при наличии), контактное лицо:

_________________________________________________________________________

5. Место осуществления предпринимательской деятельности _________________

_________________________________________________________________________

6. Краткая справка о деятельности субъекта МСП:

6.1. Код ОКВЭД __________________________________________________________

6.2. Среднесписочная численность_________________________________________

6.3. Объем годовой выручки за прошлый год________________________________

     за текущий год______________________________________________________

6.4. Информация о выпускаемой продукции, оказываемых услугах:

_________________________________________________________________________

_________________________________   ______________  _________________

     (руководитель юридического        (подпись)   (расшифровка подписи)

          лица /индивидуальный

        предприниматель) МЛ.

                                                  "______"_________20__г.