Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты слушателям с ограниченными возможностями здоровья из семей со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума, установленной на душу населения по группам территорий Красноярского края, слушателям, являющимся детьми-сиротами и детьми, оставшимися без попечения родителей, лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, осваивающим программы профессионального обучения в краевых государственных профессиональных образовательных организациях

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления ежемесячной

денежной выплаты слушателям

с ограниченными возможностями здоровья

из семей со среднедушевым доходом ниже величины

прожиточного минимума, установленной

на душу населения по группам территорий

Красноярского края, слушателям, являющимся

детьми-сиротами и детьми, оставшимися

без попечения родителей, лицами из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, осваивающим программы

профессионального обучения в краевых

государственных профессиональных

образовательных организациях

                                    Руководителю _____________________

                                    __________________________________

                                    (наименование краевой государственной

                                       профессиональной образовательной

                                                 организации)

                                    __________________________________

                                     (инициалы, фамилия руководителя)

                                    _________________________________ ,

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее

                                          при наличии) заявителя(1)

                                Заявление

        о предоставлении ежемесячной денежной выплаты слушателям

 с ограниченными возможностями здоровья из семей со среднедушевым доходом

   ниже величины прожиточного минимума, установленной на душу населения

          по группам территорий Красноярского края, слушателям,

являющимся детьми-сиротами и детьми, оставшимися без попечения родителей,

 лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

             осваивающим программы профессионального обучения

 в краевых государственных профессиональных образовательных организациях

     1.  В соответствии с пунктом 1 статьи 18.1 Закона Красноярского края

от  26.06.2014  N  6-2519  "Об  образовании  в  Красноярском  крае" прошу

предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  (нужное  отметить  в первой

графе знаком V):

1	2
	слушателю с ограниченными возможностями здоровья из семьи со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума, установленной на душу населения по соответствующей группе территорий Красноярского края, осваивающему программу профессионального обучения в краевой государственной профессиональной образовательной организации
	слушателю, являющемуся ребенком-сиротой или ребенком, оставшимися без попечения родителей, лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (нужное подчеркнуть), осваивающему программу профессионального обучения в краевой государственной профессиональной образовательной организации

(далее - слушатель, ежемесячная денежная выплата).

     2. Сведения о слушателе:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была у

                       слушателя при рождении)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (место рождения)

_________________________________________________________________________

                                 (пол)

_________________________________________________________________________

                             (гражданство)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                   (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3. Сведения о родителе (законном представителе) слушателя(2):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

            (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                  (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     4.  Сведения  об уполномоченном слушателем (в случае приобретения им

полной    дееспособности    до   достижения  совершеннолетия),  родителем

(законным    представителем)    слушателя    на   основании  доверенности

представителе (далее - представитель по доверенности)(3):

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                              (дата рождения)

_________________________________________________________________________

            (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа;

                         реквизиты доверенности)

     5.  Ежемесячную  денежную выплату прошу перечислять (нужное отметить

в первой графе знаком V (с указанием реквизитов во второй графе):

1	2
	через организацию почтовой связи:______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации почтовой связи)
	на счет, открытый слушателю (родителю (законному представителю) слушателя) в российской кредитной организации: наименование банка ___________________________________________________________________ отделение банка ______________________________________________________________________ БИК ________________________________________________________________________________ ИНН ________________________________________________________________________________ лицевой счет _________________________________________________________________________

     6.  Уведомление  о  принятом  решении  о предоставлении (об отказе в

предоставлении)  ежемесячной  денежной  выплаты  прошу  направить (нужное

отметить  в  первой  графе  знаком  V  (с  указанием реквизитов во второй

графе):

1	2
	по почтовому адресу: _________________________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты: ___________________________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     7.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами    в  случае  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны  заявление  и (или) документы, прошу направить (нужное отметить

в первой графе знаком V (с указанием реквизитов во второй графе)(4):

1	2
	на адрес электронной почты: _________________________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

слушателю  индивидуального лицевого счета (нужное отметить в первой графе

знаком V (с указанием реквизитов во второй графе):

1	2
	в отношении слушателя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _______________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении слушателя не открыт индивидуальный лицевой счет

     9. Сведения о составе семьи слушателя(5):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи	Степень родства(6)	Дата и место рождения	Место работы (место учебы)

     Отметьте  знаком  V  в  первой графе одно или несколько из следующих

утверждений,   которое(ые)  является(ются)  верным(и)  на  момент  подачи

заявления(7):

1	2
	в семье слушателя имеются дети в возрасте до 18 лет, приобретшие полную дееспособность в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением самого слушателя)
	в семье слушателя имеются дети, в отношении которых родитель (родители) лишен(ы) родительских прав (ограничен(ы) в родительских правах)
	в семье слушателя имеются дети, находящиеся на полном государственном обеспечении (за исключением самого слушателя, находящегося под опекой (попечительством)
	родитель слушателя лишен родительских прав (ограничен в родительских правах) в отношении слушателя
	в семье слушателя имеются члены семьи, проходящие военную службу по призыву
	в семье слушателя имеются члены семьи, обучающиеся в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившие контракт о прохождении военной службы __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать наименование военной профессиональной организации / военной образовательной организации высшего образования)
	в семье слушателя имеются члены семьи, отбывающие наказание в виде лишения свободы, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, или в отношении которых назначены принудительные меры медицинского характера (за исключением принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях)
	родитель слушателя не состоит в браке со вторым родителем слушателя, не проживает в семье слушателя и предоставляет алименты на несовершеннолетних детей второго родителя слушателя

     10.  Сведения  о  доходах  слушателя  и  членов  его  семьи  за  три

последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления(8):

Вид дохода	Величина дохода(9) (руб.)

     11. Я, ____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  выражаю  свое  согласие на обработку персональных

данных,   указанных   в   настоящем  заявлении,  а  также  в  документах,

представленных с настоящим заявлением(10).

"_____"______________20____года    _____________/ ______________

                                     (подпись)    (расшифровка)

__________________

     (1)В  соответствии  с  пунктом  3 Порядка предоставления ежемесячной

денежной  выплаты  слушателям  с  ограниченными возможностями здоровья из

семей  со  среднедушевым  доходом  ниже  величины  прожиточного минимума,

установленной  на  душу  населения  по  группам  территорий Красноярского

края,  слушателям,  являющимся  детьми-сиротами и детьми, оставшимися без

попечения  родителей, лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения  родителей,  осваивающим программы профессионального обучения в

краевых  государственных  профессиональных  образовательных организациях,

утвержденного   Правительством  Красноярского  края  (далее  -  Порядок),

заявителем    является    слушатель   в  случае  приобретения  им  полной

дееспособности  до  достижения  совершеннолетия,  один  из  его родителей

(законных представителей).

     (2)Пункт  3  заявления заполняется в случае представления документов

родителем  (законным  представителем)  слушателя, представителем родителя

(законного представителя) слушателя по доверенности.

     (3)Пункт  4  заявления заполняется в случае представления документов

представителем по доверенности.

     (4)Пункт  7  заявления заполняется в случае представления документов

в электронной форме.

     (5)Пункт    9    заявления    заполняется   в  случае  обращения  за

предоставлением  ежемесячной  денежной  выплаты слушателю с ограниченными

возможностями  здоровья  из  семьи со среднедушевым доходом ниже величины

прожиточного    минимума,    установленной    на    душу    населения  по

соответствующей группе территорий Красноярского края.

     (6)В  состав  семьи  слушателя,  учитываемый при исчислении величины

среднедушевого  дохода  семьи,  включаются родитель (усыновитель, опекун,

попечитель,    приемный    родитель)  слушателя,  его  супруг  (супруга),

несовершеннолетние дети и сам слушатель.

     (7)В  состав  семьи  слушателя,  учитываемый при исчислении величины

среднедушевого  дохода  семьи,  не  включаются: дети в возрасте до 18 лет

при    приобретении    ими    полной   дееспособности  в  соответствии  с

законодательством  Российской Федерации (за исключением слушателя); дети,

в  отношении  которых  родители  лишены  родительских  прав (ограничены в

родительских    правах);  дети,  находящиеся  на  полном  государственном

обеспечении    (за    исключением   слушателя,  находящегося  под  опекой

(попечительством);    родитель   слушателя,  лишенный  родительских  прав

(ограниченный  в  родительских  правах)  в  отношении слушателя; родитель

(усыновитель,  опекун,  попечитель,  приемный  родитель)  слушателя,  его

супруг    (супруга),  проходящие  военную  службу  по  призыву,  а  также

военнослужащие,  обучающиеся  в  военных  профессиональных организациях и

военных    образовательных    организациях    высшего  образования  и  не

заключившие    контракт    о    прохождении    военной  службы;  родитель

(усыновитель,  опекун,  попечитель,  приемный  родитель)  слушателя,  его

супруг  (супруга),  несовершеннолетние  дети, отбывающие наказание в виде

лишения  свободы,  в  отношении  которых  избрана  мера пресечения в виде

заключения  под  стражу, или в отношении которых назначены принудительные

меры  медицинского характера (за исключением принудительного наблюдения и

лечения  у  врача-психиатра в амбулаторных условиях); родитель слушателя,

не  состоящий  в  браке  со  вторым родителем слушателя, не проживающий в

семье  слушателя  и  предоставляющий алименты на несовершеннолетних детей

второго родителя слушателя.

     (8)Пункт    10    заявления    заполняется  в  случае  обращения  за

предоставлением  ежемесячной  денежной  выплаты слушателю с ограниченными

возможностями  здоровья  из  семьи со среднедушевым доходом ниже величины

прожиточного    минимума,    установленной    на    душу    населения  по

соответствующей группе территорий Красноярского края.

     Указанию  подлежат сведения о доходах всех членов семьи слушателя за

три    последних    календарных   месяца,  предшествующих  месяцу  подачи

заявления,  указанные  в абзацах третьем - пятнадцатом подпункта 1 пункта

3 Порядка (при их наличии).

     (9)Доход,  полученный  в иностранной валюте, указывается в рублях по

официальному    курсу    Центрального    банка    Российской   Федерации,

установленному на дату фактического получения денежных средств.

     (10)В  случае  обращения  за  предоставлением  ежемесячной  денежной

выплаты  слушателю  с  ограниченными  возможностями  здоровья из семьи со

среднедушевым  доходом ниже величины прожиточного минимума, установленной

на  душу  населения  по  соответствующей  группе территорий Красноярского

края,  в  заявление  также  включается согласие на обработку персональных

данных  членов  семьи  слушателя,  сведения  о которых указаны в пункте 9

заявления.    В    случае   представления  документов  представителем  по

доверенности    в   заявление  также  включается  согласие  на  обработку

персональных данных представителя по доверенности.