Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 30 июня 2021 г. N 243 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи"

В целях реализации приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (в ред. 26.03.2021) и создания единого информационного поля для медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ТФОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи приказываю:

1. Утвердить Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Регламент) (прилагается).

2. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Баландиной Е.А. обеспечить организационно-методическую помощь страховым медицинским организациям при проведении контроля.

3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Свердловской области:

1) при проведении контроля, оформлении и учете результатов контроля руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим приказом;

2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи.

4. Рекомендовать руководителям медицинских организаций, работающих в системе ОМС Свердловской области:

1) при взаимодействии со страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Свердловской области в рамках осуществления ими контроля (в том числе повторного) руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим приказом;

2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи.

5. Признать утратившим силу приказ ТФОМС Свердловской области от 20.08.2019 N 345 "Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи".

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Третьякова Д.А.

Директор

В.А. Шелякин

Утвержден
приказом
ТФОМС Свердловской области
от 30.06.2021 N 243

Регламент
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Общие положения

1. Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Регламент) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказами Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" и определяет процедуру проведения на территории Свердловской области контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, а также порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования.

2. Перечень используемых сокращений:

БД ТФОМС - База данных ТФОМС;

МО - медицинская организация;

МТР - межтерриториальные расчеты;

МЭК - медико-экономический контроль;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

Порядок контроля - Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н;

Правила ОМС - Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н;

СМО - страховая медицинская организация;

ТФОМС - ТФОМС Свердловской области;

Закон N 326-ФЗ - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

3. Отбор случаев на МЭК, МЭЭ, ЭКМП, а также передача данных в БД ТФОМС о результатах контроля проводится с использованием справочников рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение 1-2 к настоящему Регламенту).

4. Результаты МЭК, МЭЭ, ЭКМП оформляются по формам, утвержденным настоящим Регламентом (приложения 3 - 13 к настоящему Регламенту).

5. Оборот документов, содержащих конфиденциальную информацию, осуществляется с соблюдением установленных законодательством требований к обороту медицинской документации.

В соответствии с частью 1 статьи 24 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации, за сохранность медицинской документации, прочих материалов, полученных для осуществления контроля на время его проведения и за использование подлинников медицинской документации при проведении МЭЭ/ЭКМП вне места ее оказания.

Страховая медицинская организация

6. Учитывает результаты МЭК при оплате счетов за текущий отчетный период.

7. Отражает факт удержания суммы по результатам МЭК в финансовой системе ТФОМС не позднее одного дня после даты удержания с указанием реквизитов МЭК, указанных в Заключении МЭК.

8. При необходимости оформляет запрос в ТФОМС на проведение МЭК с указанием МО, номера и даты счета, дат начала-окончания случая, RECID, причины необходимости проведения МЭК (повторно).

9. Организует проведение МЭЭ и ЭКМП в сроки, установленные Порядком контроля.

10. Направляет запрос о предоставлении первичной медицинской документации МО в письменной форме или по защищенному каналу связи ViPNet "Деловая почта" не позднее 3 рабочих дней с даты получения от ТФОМС заключения о результатах МЭК (за исключением экспертиз, проводимых в соответствии с п. 22.2, п. 22.7, п. 35.1, п. 35.8, п. 37.1 Порядка контроля).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "п.п. 2 п. 222, п.п. 7 п. 22, п.п. 1 п. 35, п.п. 8 п. 35, п.п. 1 п. 37 Порядка контроля"

11. Проводит:

11.1. МЭЭ (плановую/внеплановую) в течение 1 месяца с рабочего дня, следующего за днем получения от ТФОМС заключения о результатах МЭК;

11.2. плановую ЭКМП в течение 1 месяца с рабочего дня, следующего за днем получения от ТФОМС заключения о результатах МЭК;

11.3. внеплановую ЭКМП в течение 1 месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения ЭКМП;

11.4. ЭКМП с мультидисциплинарным подходом 40 рабочих дней с рабочего дня, следующего за днем получения экспертами поручения о проведении ЭКМП.

12. Обеспечивает передачу результатов экспертизы (МЭЭ, ЭКМП) в БД ТФОМС в сроки, предусмотренные п. 11 настоящего Регламента, с обязательным указанием номера и даты документа-основания для удержания или с признаком "Протокол разногласия".

13. В случае согласования МО результатов экспертизы в сроки, превышающие предусмотренные п. 11 настоящего Регламента, СМО обновляет результаты экспертизы в БД ТФОМС, снимая признак "протокол разногласия" и указывая номер и дату документа-основания для удержания.

14. Уменьшает ближайший платеж по счетам МО на сумму выявленных нарушений при получении подписанных Заключений от МО или истечении срока урегулирования разногласий. При предъявлении к МО штрафа оформляет его по форме Предписания к МО об уплате штрафа при осуществлении контроля. Отражает факт удержания суммы в финансовой системе ТФОМС не позднее одного дня после даты удержания с указанием номера и даты документа-основания для удержания, идентичного указанному в п. 12.

15. Рассматривает в случае несогласия МО с результатами контроля Протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения.

При рассмотрении Протокола разногласий в случае проведения повторной экспертизы другим экспертом оформляет повторное Заключение и передает результаты экспертизы в БД ТФОМС с обязательным указанием номера и даты документа-основания для удержания.

При рассмотрении Протокола разногласий без проведения повторной экспертизы направляет результаты рассмотрения протокола в МО.

16. Исполняет решения ТФОМС по результатам рассмотрения Протоколов разногласий МО:

16.1. загружает в БД ТФОМС результаты экспертизы ТФОМС с указанием номера и даты документа-основания для удержания;

16.2. производит уменьшение оплаты с учетом решения ТФОМС при проведении очередного платежа МО, но не позднее 30 рабочих дней с даты получения решения ТФОМС;

16.3. отражает факт удержания суммы в финансовой системе ТФОМС не позднее одного дня после даты удержания с указанием номера и даты документа-основания для удержания.

17. Предоставляет для проведения повторного контроля по запросу ТФОМС в течение 5 рабочих дней заверенные копии Заключений МЭЭ и ЭКМП.

18. Рассматривает результаты реэкспертизы ТФОМС в течение 10 рабочих дней с даты получения:

18.1. при отсутствии разногласий Заключения подписываются руководителем СМО или лицом, уполномоченным руководителем СМО, с указанием даты ознакомления и заверяются печатью СМО.

18.2. в случае несогласия с результатами повторного контроля направляет подписанные заключения с протоколом разногласий в ТФОМС.

19. В течение 30 рабочих дней с даты получения от ТФОМС "Претензии к СМО" по результатам повторного контроля за счет собственных средств перечисляет в бюджет ТФОМС сумму финансовых санкций за нарушения договора о финансовом обеспечении ОМС, установленные при проведении повторного контроля, и направляет уведомление об исполнении в ТФОМС.

20. При проведении очередного платежа, следующего за датой получения Претензии ТФОМС, по результатам реэкспертизы возвращает в МО:

- необоснованно удержанные по результатам контроля средства;

- сумму штрафа, поступившего от МО.

Восстановление средств должно соответствовать произведенному удержанию (уплате штрафа) в части средств, ранее направленных на формирование целевых, собственных средств СМО и средств на формирование НСЗ ТФОМС на мероприятия.

21. Ежеквартально направляет в ТФОМС предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий по устранению нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных по результатам ЭКМП, и аналитических материалов в соответствии с Порядком контроля.

Медицинская организация

22. Обеспечивает подписание Заключений МЭК по счетам СМО/ТФОМС, в случае несогласия с результатами МЭК дополнительно направляет в ТФОМС не позднее 15 рабочих дней с даты его получения Протокол разногласий в филиал ТФОМС с приложением (при необходимости) первичной медицинской документации.

23. При положительном решении по позициям из Протокола разногласий к Заключению МЭК вправе представить данные случаи к оплате в составе реестров счетов за следующий отчетный период.

24. При выявлении случаев оказания медицинской помощи, включенных в реестр в текущем календарном году с нарушениями, имеет право в течение текущего календарного года письменно обратиться в филиал ТФОМС для рассмотрения возможности отклонения их на МЭК. В письме по каждому случаю оказания медицинской помощи должны быть указаны: отчетный период включения в реестр, номера и даты счета, дат начала-конца случая, RECID, сумма оплаты, персонифицированные данные с обоснованием причины проведения МЭК.

25. В течение 5 рабочих дней с даты получения запроса, направленного в письменной форме или по защищенному каналу связи ViPNet "Деловая почта", предоставляет первичную медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи СМО или ТФОМС для проведения контроля, в том числе повторного, с приложением результатов внутреннего и, при наличии, ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

В соответствии с п. 65 Порядка контроля для проведения МЭЭ и ЭКМП дистанционно (за пределами проверяемой МО) документы представляются специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя МО, в том числе электронной подписью.

На основании части 8 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и п. 66 Порядка контроля МО не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения МЭЭ/ЭКМП, и обязана предоставлять запрашиваемую ими информацию с учётом требований пункта 5 настоящего Регламента.

26. Предоставляет эксперту (ам) качества медицинской помощи (специалистам СМО или ТФОМС) возможность проведения очной ЭКМП по обращению застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи) с оценкой соблюдения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров.

27. Подписывает Заключения руководителем МО или лицом, уполномоченным руководителем МО, с указанием даты ознакомления и заверяет печатью МО и один экземпляр возвращает СМО (в ТФОМС - для счетов МТР).

В случае несогласия МО с Заключением СМО (ТФОМС - для счетов МТР) подписывает Заключение СМО (ТФОМС - для счетов МТР) и возвращает в СМО (ТФОМС - для счетов МТР) с Протоколом разногласий в течение 15 рабочих дней после получения Заключений; претензии в ТФОМС без рассмотрения Протокола разногласий в СМО не рассматриваются, а уже рассмотренные и оформленные решения ТФОМС - аннулируются.

28. В случае согласия МО с результатом рассмотрения СМО Протокола разногласий подписывает Заключение МЭЭ/ЭКМП руководителем МО или лицом, уполномоченным руководителем МО, с указанием даты ознакомления и заверяет печатью МО и вторые экземпляры возвращает СМО.

В случае несогласия МО с результатом рассмотрения СМО Протокола разногласий направляет в ТФОМС Претензию (копия в СМО) с учетом соблюдения сроков ее подачи и/или полноты представлении необходимой для ее рассмотрения медицинской документации в соответствии с п. 82 Порядка контроля с приложением необходимых документов. Претензия по результатам МЭЭ направляется в филиал ТФОМС, по результатам ЭКМП - в дирекцию ТФОМС. Претензии в ТФОМС, не направленные в виде копии в СМО, не рассматриваются, а уже рассмотренные и оформленные решения ТФОМС - аннулируются.

29. Подписывает Заключения по результатам повторного контроля ТФОМС руководителем МО или лицом, уполномоченным руководителем МО, с указанием даты ознакомления, заверяет печатью МО и один экземпляр возвращает в ТФОМС в течение 10 рабочих дней с момента получения.

30. В случае несогласия МО с Заключением ТФОМС подписывает Заключения ТФОМС и возвращает в ТФОМС с Протоколом разногласий в течение 15 рабочих дней после получения Заключения. Протокол разногласий по результатам МЭЭ направляется в филиал ТФОМС, по результатам ЭКМП - в дирекцию ТФОМС.

31. Возвращает/перечисляет в СМО/ТФОМС сумму финансовых санкций с направлением уведомления об исполнении Претензии к МО /Предписания (с приложением копии платежных поручений) в СМО/филиал ТФОМС в течение 10 рабочих дней с даты получения Претензии к МО/Предписания от СМО/ТФОМС по результатам контроля.

32. Требует от СМО (по результатам повторного контроля ТФОМС) возврата в МО необоснованно удержанных СМО сумм неоплаты/уменьшения оплаты медицинской помощи, а также необоснованно уплаченных штрафов.

ТФОМС

33. Проводит МЭК, формирует, подписывает и направляет Заключение по результатам МЭК на каждый счет МО, контролирует подписание Заключений МЭК по счетам МО;

34. При несогласии МО с результатами МЭК рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в МО результаты рассмотрения протокола. Обеспечивает возможность повторной загрузки случаев, возражения МО по которым признаны обоснованными.

35. Рассматривает запросы МО/СМО на проведение МЭК (повторно) и направляет в ответ результаты рассмотрения запросов.

36. При проведении экспертизы, в том числе повторной (МЭЭ, ЭКМП), не позднее чем за 5 рабочих дней до начала экспертизы/реэкспертизы направляет в СМО и/или МО письменное уведомление или по защищенному каналу связи ViPNet "Деловая почта" в соответствии с п. 50 Порядка контроля.

37. Рассматривает Претензии в рамках обжалования МО Заключения СМО по результатам контроля в течение 30 рабочих дней с даты поступления Претензии.

Оформляет Решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции СМО (при наличии), в течение 10 рабочих дней после оформления Заключения повторного контроля и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих Заключений и Решения в СМО и МО.

38. Направляет Заключения по результатам реэкспертизы в СМО и МО в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки.

При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления Заключения по результатам реэкспертизы СМО и МО не может превышать 40 рабочих дней.

39. Организует работу Комиссии по рассмотрению результатов контроля ТФОМС за экспертной деятельностью СМО в соответствии с п. 58 Порядка контроля. Формирует Претензии к СМО на основании решений Комиссии, оформленных протоколом.

40. Направляет Претензии по результатам реэкспертизы в СМО и МО.

Приложение N 1
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

Справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для проведения МЭК (в т.ч. повторного)

Условия оказания (1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4-СМП)	Код типа экспертизы (1-первичная; 2-повторная)	Код повода	Наименование	Алгоритм отклонения случаев	Код дефекта	Наименование дефекта	Код причины повторного предъявления данных о случае оказания МП
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно; 4-СМП	1-первичная	9011	Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь	Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи	1.5.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе)	1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно;	1-первичная; 2 - повторная	9012	Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема	Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2. определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)	1.6.2.	предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС	2-МЭК при контроле объемов по ТП
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно;	1-первичная; 2 - повторная	9013	Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема финансового обеспечения	Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2. определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)	1.6.3.	предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС	2-МЭК при контроле объемов по ТП
1-стационар; 3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	9014	Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату с датами лечения (услуг) "внутри" дат случая в стационаре*	1.10.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)	не подлежит повторному предъявлению
1-стационар; 3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	9016	Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах разных МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату с датами лечения (услуг) "внутри" дат случая в стационаре*	1.10.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)	не подлежит повторному предъявлению
1-стационар 2-дневной стационар 3-амбулаторно 4 - СМП	1-первичная, 2-повторная	9118	Другие источники финансирования - ФСС	По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)	1.6.4.	включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования, в том числе тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые ФСС, медицинских услуг, оказываемой частными медицинскими организациями в рамках пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами РФ, в том числе проживающим в сельской местности	не подлежит повторному предъявлению
1-стационар 2-дневной стационар 3-амбулаторно 4 - СМП	1-первичная, 2-повторная	9119	Представление случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца**	1.4.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам	не подлежит повторному предъявлению
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно; 4-СМП	1-первичная; 2-повторная	9128	Проведение МЭК по другим поводам
3-амбулаторно; 4-СМП	1-первичная; 2-повторная	9129	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим актуального сертификата или свидетельства об аккредитации	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП специалистом, не имеющим актуального сертификата или свидетельства об аккредитации (в соответствии по данными Паспорта МО) по специальности, соответствующей специальности случая лечения	1.9.	Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации специалиста по профилю оказания медицинской помощи	не подлежит повторному предъявлению
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно; 4-СМП	1-первичная; 2-повторная	9130	Данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	1.8.3.	предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (на основании информации лицензирующих органов)	не подлежит повторному предъявлению
3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	9161	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего случай, кода стандарта	1.10.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	не подлежит повторному предъявлению
1-стационар 2-дневной стационар 3-амбулаторно 4 - СМП	1-первичная, 2-повторная	9162	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим ОМС на территории РФ	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП в случае оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	1.6.1.	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу ОМС	не подлежит повторному предъявлению
1-стационар	1-первичная, 2-повторная	9020	Пересечение сроков стационарного лечения	Отклоняется случай лечения одного пациента в стационаре с пересечением или совпадением сроков лечения в другом стационаре, предъявленный на оплату с более поздней датой начала лечения***	1.10.6.	включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	не подлежит повторному предъявлению
3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	9163	Невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение	по идентификатору записи в реестре счетов	1.2.	Невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения.
1-стационар 2-дневной стационар 3-амбулаторно 4 - СМП	1-первичная, 2-повторная	9164	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу ОМС	по идентификатору записи в реестре счетов	1.6.1.	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу ОМС	не подлежит повторному предъявлению

Примечания:

Исключения из Алгоритма отклонения/отбора случаев

* повод 9014, 9016:

1) пересечения с датой поступления/выписки в стационар;

2) медицинские услуги из раздела 300, оказанные в неотложной, экстренной форме;

3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения;

4) в АПП случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги (независимо от формы оказания МП):

из раздела 301: A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A18.30.001.002 "Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий", A18.30.001.003 "Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации", А05.10.004.001 "Расшифровка, описание и интерпретация данных электрокардиографических исследований с применением телемедицинских технологий",А09.05.083 "Исследование уровня гликированного гемоглобина", В04.014.004.997 "Введение антирабического иммуноглобулина", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", A23.30.099.010 "Обращение за телемедицинской консультацией в национальные медицинские исследовательские центры (НМИЦ)", A23.30.099.009 "Обращение за услугами реабилитации с использованием телемедицинских технологий", A04.30.001.999 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), УЗИ-экспертиза (селективная); A04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода - скрининговое", A06.30.002.006 "Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм с применением телемедицинских технологий в референс-центре", A06.30.002.005 "Описание и интерпретация компьютерных томограмм с применением телемедицинских технологий в референс-центре", A09.05.035.008 "Исследование уровня лекарственных препаратов в крови (Такролимус)", A09.05.035.009 "Исследование уровня лекарственных препаратов в крови (Циклоспорин)", A07.30.016.001 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией", A07.30.043.999 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-галлий-ПСМА пациентам с раком предстательной железы", A07.30.043.998 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-ДОТА-TATE пациентам с нейроэндокринными опухолями", A09.05.161 "Исследование уровня белка, связанного с беременностью, в крови (привозная кровь) и расчет риска ранней преэклампсии у беременных", A09.05.161.999 "Исследование уровня белка, связанного с беременностью, в крови (в режиме Клиники одного дня) и расчет риска ранней преэклампсии у беременных ", А03.26.019.099 "Исследование на RetCam III детям (исследование глазного дня видеоконтроль, архивирование снимков)" совместно с услугами В01.029.001/В01.029.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный/повторный"

из раздела 300: B01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, B01.001.004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, B01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный, B02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, B02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, B02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный; В01001.004.998 "Комплексное посещение врача-акушера-гинеколога по пренатальной диагностике; посещения к врачам любой специальности при условии заполнения поля реестра счетов "Срок беременности" отметкой о неделе беременности; В01.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный", В01.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный", В01.027.001.222 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога неотложный", В01.027.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога химиотерапевта первичный", В01.027.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога-химиотерапевта повторный", посещений к нейрохирургу с основным диагнозом по МКБ-10 С70-72, В32-33 (со знаками после точки) В01.024.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный", В01.024.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга повторный", В01.024.001.222 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга неотложный", B01.027.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача - онколога-химиотерапевта первичный", B01.027.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врача - онколога-химиотерапевта повторный", B01.038.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-радиолога первичный", B01.038.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-радиолога повторный", случаи оказания телемедицинских услуг по модели "врач-врач"

** повод 9119

Примечание:

случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)

***повод 9020

Примечание:

1. случаи оказания стационарной медицинской помощи в ГАУЗ СО "МКМЦ "Бонум" при соблюдении следующих условий:

1) возрастная категория пациента - дети до 1 года;

2) код основного заболевания по МКБ-10 - Н35.0-35.9;

3) одновременное оказание пациенту стационарной медицинской помощи в перинатальных центрах других медицинских организаций.

2. При этапном оказании медицинской помощи детям с мочекаменной болезнью и проведением дистанционных методов литотрипсии в разных МО при соблюдении следующих условий:

1) возрастная категория пациента - дети;

2) в одной МО при консервативном лечении мочекаменной болезни применяется КСГ st30.002 "Камни мочевой системы; симптомы, относящиеся к мочевой системе" с соответствующими кодами диагнозов по МКБ или при выполнении цисто- (уретеро-, нефро-) скопии, в том числе с установлением стента в мочевыводящие пути, случай кодируется КСГ st09.005 "Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 1)" с соответствующими кодами услуг по Номенклатуре; или при наложении стомы КСГ st09.006 "Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 2)";

3) в другой МО на хирургическом этапе лечения с применением технологий дистанционной нефро - или уретеролитотрипсии по КСГ: st09.007 "Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 3)" с указанием одной из услуг: А22.28.001 - дистанционная уретеролитотрипсия, или А22.28.002 - дистанционная нефролитотрипсия.

Приложение N 2
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

Справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для проведения МЭК (в т.ч. повторного) по реестрам МТР

Условия оказания (1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4-СМП)	Код типа экспертизы (1-первичная; 2-повторная)	Код повода	Наименование	Алгоритм отклонения случаев	Код дефекта	Наименование дефекта	Код причины повторного предъявления данных о случае оказания МП
3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	8014	Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату с датами лечения (услуг) "внутри" дат случая в стационаре*	1.10.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)	подлежит повторному предъявлению
3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	8016	Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах разных МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату с датами лечения (услуг) "внутри" дат случая в стационаре*	1.10.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)	подлежит повторному предъявлению
1-стационар 2-дневной стационар 3-амбулаторно 4 - СМП	1-первичная, 2-повторная	8119	Представление случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца	1.4.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам	не подлежит повторному предъявлению
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно; 4-СМП	1-первичная; 2-повторная	8128	Проведение МЭК по другим поводам
3-амбулаторно; 4-СМП	1-первичная; 2-повторная	9129	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим актуального сертификата или свидетельства об аккредитации	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП специалистом, не имеющим актуального сертификата или свидетельства об аккредитации (в соответствии по данными Паспорта МО) по специальности, соответствующей специальности случая лечения	1.9.	Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации специалиста по профилю оказания медицинской помощи	не подлежит повторному предъявлению
1-стационар	1-первичная, 2-повторная	8020	Пересечение сроков стационарного лечения	Отклоняется случай лечения одного пациента в стационаре с пересечением или совпадением сроков лечения в другом стационаре , предъявленный на оплату с более поздней датой начала лечения	1.10.6.	включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	не подлежит повторному предъявлению

Примечания:

Исключения из Алгоритма отклонения/отбора случаев

* повод 8014,8016:

1) пересечения с датой поступления/выписки в стационар;

2) медицинские услуги из раздела 300, оказанные в неотложной, экстренной форме;

3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения;

4) в АПП случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги (независимо от формы оказания МП):

из раздела 301: A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A18.30.001.002 "Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий", A18.30.001.003 "Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации", А05.10.004.001 "Расшифровка, описание и интерпретация данных электрокардиографических исследований с применением телемедицинских технологий", В04.014.004.997 "Введение антирабического иммуноглобулина", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", A23.30.099.010 "Обращение за телемедицинской консультацией в национальные медицинские исследовательские центры (НМИЦ)", A23.30.099.009 "Обращение за услугами реабилитации с использованием телемедицинских технологий", A04.30.001.999 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), УЗИ-экспертиза (селективная); A04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода - скрининговое", A06.30.002.006 "Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм с применением телемедицинских технологий в референс-центре", A06.30.002.005 "Описание и интерпретация компьютерных томограмм с применением телемедицинских технологий в референс-центре", A07.30.016.001 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией", A07.30.043.999 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-галлий-ПСМА пациентам с раком предстательной железы", A07.30.043.998 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-ДОТА-TATE пациентам с нейроэндокринными опухолями", A09.05.161 "Исследование уровня белка, связанного с беременностью, в крови (привозная кровь) и расчет риска ранней преэклампсии у беременных", A09.05.161.999 "Исследование уровня белка, связанного с беременностью, в крови (в режиме Клиники одного дня) и расчет риска ранней преэклампсии у беременных ", А03.26.019.099 "Исследование на RetCam III детям (исследование глазного дня видеоконтроль, архивирование снимков)" совместно с услугами В01.029.001/В01.029.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный/повторный"

из раздела 300: B01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, B01.001.004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, B01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный, B02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, B02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, B02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный; В01001.004.998 "Комплексное посещение врача-акушера-гинеколога по пренатальной диагностике; посещения к врачам любой специальности при условии заполнения поля реестра счетов "Срок беременности" отчетной о неделе беременности; В01.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный", В01.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный", В01.027.001.222 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога неотложный", В01.027.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога химиотерапевта первичный", В01.027.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога-химиотерапевта повторный", посещений к нейрохирургу с основным диагнозом по МКБ-10 С70-72, В32-33 (со знаками после точки) В01.024.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный", В01.024.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга повторный", В01.024.001.222 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга неотложный", B01.027.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача - онколога-химиотерапевта первичный", B01.027.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врача - онколога-химиотерапевта повторный", B01.038.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-радиолога первичный", B01.038.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-радиолога повторный", случаи оказания телемедицинских услуг по модели "врач-врач"

Приложение N 3
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

Справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для МЭЭ, ЭКМП

Условия оказания (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)	Код вида экспертизы (1 - внеплановая; 2 - плановая)	Код типа экспертизы (1 - первичная; 2 - повторная)	Код повода для МЭЭ	Код повода для ЭКМП	Наименование	Алгоритм отбора случаев	Комментарии/исключения из алгоритма
1 - стационар	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная	9023		Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 30 дней после завершения первого случая лечения при длительности первой госпитализации 3 дня и менее (по реестрам одной МО)	Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: более одного случая лечения в стационаре, длительность первой госпитализации три дня и менее, период между концом первого случая и началом следующего случая - не более 30 дней, совпадение полного основного диагноза (включая знак после точки) и по одному профилю КПГ, наличие в период с первой госпитализации случаев оказания амбулаторной МП (за исключением МП по разделам 302,303).	в стационаре случаи госпитализаций, включающие ВМП (раздел 106), случаи с основным диагнозом из классов МКБ: C, O, P, офтальмология КСГ st21.001-006;
1 - стационар	1 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная		9033	Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 30 дней после завершения первого случая лечения при длительности первой госпитализации 3 дня и менее (по реестрам одной МО)	Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: более одного случая лечения в стационаре, длительность первой госпитализации три дня и менее, период между концом первого случая и началом следующего случая - не более 30 дней, совпадение полного основного диагноза (включая знак после точки) и по одному профилю КПГ, наличие в период с первой госпитализации случаев оказания амбулаторной МП (за исключением МП по разделам 302,303).	в стационаре случаи госпитализаций, включающие ВМП (раздел 106), случаи с основным диагнозом из классов МКБ: C, O, P, офтальмология КСГ st21.001-006;
3 - амбулаторно	1 - внеплановая	1-первичная, 2-повторная	9024		по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях одной МО	Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: полное совпадение основного заключительного диагноза по МКБ-10 (включая знак после точки), только обращения по поводу заболевания, начало случая с первичного посещения (в соответствии с утвержденным справочником), исход заболевания - выздоровление (301), улучшение (303), совпадение специальности и кода врача, закрывшего ТАП, период между окончанием первого обращения и началом следующего обращения - не более 14 календарных дней	случаи стоматологической помощи (разделы 302, 303), стандарты диспансеризации и профилактических осмотров, посещения центров здоровья (коды стандартов 1942, 2942, 1941, 2941)
							посещения беременных из раздела 300: B01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, B01.001.004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, B01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный, B02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, B02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, B02.000.004.222 - Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.
							раздел 306: A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A18.30.001.002 "Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий", A18.30.001.003 "Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации"
3 - амбулаторно	1 - плановая	1-первичная, 2-повторная		9034	по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях одной МО	Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: полное совпадение основного заключительного диагноза по МКБ-10 (включая знак после точки), только обращения по поводу заболевания, начало случая с первичного посещения (в соответствии с утвержденным справочником), исход заболевания - выздоровление (301), улучшение (303), совпадение специальности и кода врача, закрывшего ТАП, период между окончанием первого обращения и началом следующего обращения - не более 14 календарных дней	случаи стоматологической помощи (разделы 302, 303), стандарты диспансеризации и профилактических осмотров, посещения центров здоровья (коды стандартов 1942, 2942, 1941, 2941)
							посещения беременных из раздела 300: B01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, B01.001.004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, B01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный, B02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, B02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, B02.000.004.222 - Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.
							раздел 306: A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A18.30.001.002 "Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий", A18.30.001.003 "Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации"
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная	9026		Жалобы на доступность медицинской помощи	Случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9332	Летальный исход	Случаи с результатом: умер (105), умер в приемном покое (106) за исключением случаев, требующих проведения мультидисциплинарной ЭКМП
2 - дневной стационар	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9332	Летальный исход	Случаи с результатом: умер (205), умер в приемном покое (206)
4 - СМП (вне медицинской организации)	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9332	Летальный исход	Случаи с результатом: смерть в присутствии бригады СМП (405), смерть в автомобиле СМП (406)
4 - СМП (вне медицинской организации)	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная	9232		Летальный исход вне медицинской организации до приезда бригады СМП	Случаи с результатом смерть до приезда бригады СМП (411)
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная	9288		Случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым территориальный фонд имеет сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи (по поручению территориального фонда);	Случаи по персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9350	Случаи, отобранные по результатам медико-экономической экспертизы	Случаи по персональным данным или идентификатору случая
3 - амбулаторно	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная	9263		Несвоевременная постановка на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение	Отметка в реестре поля Disp "взят на диспансерное наблюдение"
3 - амбулаторно	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная	9268		Несоблюдение установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований	Случаи с отметкой в реестре поля Disp "состоит на диспансерном наблюдении" либо случаи предъявления в реестр счетов диспансерных осмотров врачей-специалистов
1 - стационар, 2 - дневной стационар	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9386	Выявление по результатам медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии	Случаи по персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар	1 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9277	9377	Непрофильная госпитализация (медицинская помощь должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи)	Случаи плановой медицинской помощи в соответствии со справочником профиль медицинской помощи (V002) профилю койки (V020)
1 - стационар, 2 - дневной стационар	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная	9217		Медицинская помощь по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии (химиотерапии)	Случаи с основным диагнозом С00-С97, D00-09, D45-47 с наличием в случае блока ONK_SL + ONK_USL.USL_TIP = 2 (за исключением применения химиотерапевтических схем sh903 и sh904)
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9036	Случаи получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации;	Случаи по персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар, 2 - дневной стационар	2-плановая	2 - первичная, 2 - повторная		9317	Случаи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии (химиотерапии)	Случаи с наличием в случае блока ONK_SL + ONK_USL.USL_TIP = 2
1 - стационар, 2 - дневной стационар	2-плановая	2 - первичная, 2 - повторная	9271	9371	Случаи по профилю "онкология" с применением хирургического лечения	Случаи с наличием в случае блока ONK_SL + ONK_USL.USL_TIP = 1
1 - стационар, 2 - дневной стационар	2-плановая	2 - первичная, 2 - повторная	9272	9372	Случаи по профилю "онкология" с применением лучевого лечения	Случаи с наличием в случае блока ONK_SL + ONK_USL.USL_TIP = 3
1 - стационар, 2 - дневной стационар; 3 - АПП	1 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9275		Проведение консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ)	Случаи с услугой A23.30.099.010 "Обращение за телемедицинской консультацией в НМИЦ"
1 - стационар, 2 - дневной стационар; 3 - АПП	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9375	Отобранные по результатам МЭЭ при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи с применением рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками НМИЦ	Случаи с услугой A23.30.099.010 "Обращение за телемедицинской консультацией в НМИЦ" и отметкой о выявлении нарушений в ходе проведенной МЭЭ
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9027	9037	Тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков	Случаи по заданному признаку/признакам
1 - стационар	1 - внеплановая, МД ЭКМП	1 - первичная, 2 - повторная		9340	Случаи возникновения при оказании застрахованному лицу в МО нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме	Предъявление к оплате двух услуг из разделов 101 (КСГ) или из раздела 101 (КСГ) и 106 (ВМП) одному пациенту в рамках одной госпитализации в одном или более отделениях стационара (одного и различных профилей) одного МО с основными диагнозами по МКБ-10, относящимися к разным классам
3 - амбулаторно	2 - плановая	2 - первичная, 2 - повторная	9254	9354	Случаи медицинской помощи пациентам с ЗНО, сопровождающимся выраженным болевым синдромом	Случаи по персональным данным или идентификатору случая
3 - амбулаторно	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9224	9324	Диспансеризация ДС1 - Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	Услуги в рамках стандартов: ДС1 - Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
3 - амбулаторно	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9225	9325	Диспансеризация ДС2 - Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью	Услуги в рамках стандартов: ДС2 - Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
3 - амбулаторно	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9226	9326	Диспансеризация ДВ1, ДВ3, ДВ4 - Диспансеризация определенных групп взрослого населения (1 этап)	Услуги в рамках стандартов: ДВ1, ДВ3 - Диспансеризация определенных групп взрослого населения (1 этап)
3 - амбулаторно	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9227	9327	Диспансеризация ДВ2 - Диспансеризация определенных групп взрослого населения (2 этап)	Услуги в рамках стандартов: ДВ2 - Диспансеризация определенных групп взрослого населения (2 этап)
3 - амбулаторно	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9228	9328	Профилактические осмотры ОН1 - Медицинские осмотры несовершеннолетних	Услуги в рамках стандартов: ОН1 - Медицинские осмотры несовершеннолетних
3 - амбулаторно	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9231	9331	Профилактические осмотры ОПВ - Профилактические медицинские осмотры взрослого населения	Услуги в рамках стандартов: ОПВ - Профилактические медицинские осмотры взрослого населения
3-амбулаторно	2-плановая	1-первичная, 2-повторная	9247	9347	Диспансеризация взрослого населения по стандартам ДВ1, ДВ2, с возрастом, не соответствующему году прохождения диспансеризации	Стандарты ДВ1, ДВ2 с возрастом, не соответствующему году прохождения диспансеризации. Возраст, соответствующий году прохождения диспансеризации: дата начала и конца диспансеризации принадлежит календарному году, в котором пациент достигает возраста для диспансеризации по соответствующему коду стандарта (в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н в 2019).
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП	2 - плановая	2 - повторная	9028	9038	По претензии МО в порядке обжалование результатов экспертизы, проведенной СМО	По персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9029	9039	Случайная выборка	Случаи оказания медицинской помощи, выбранные случайным образом
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная	9255	9355	По поручению Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требований органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям	Критерии выборки определяются отдельным организационно-распорядительным документом СМО, ТФОМС
1 - стационар	1 - внеплановая для проведения МД ЭКМП			9357	Случаи оказания медицинской помощи, отобранные СМО по результатам МЭЭ, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации,	Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9260	9360	Несоблюдение сроков направления на диагностику пациентов с подозрением и установленным диагнозом ЗНО - направление на исследование с целью гистологической верификации (вторая услуга случая - биопсия)	Код информационного сопровождения 322 справки ИАС-4 "Индикаторы сопровождения ЗЛ"
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9261	9361	Несоблюдение сроков начала лечения пациентов с ЗНО	Код информационного сопровождения 332 справки ИАС-4 "Индикаторы сопровождения ЗЛ"
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4 - СМП (вне медицинской организации)	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9266		Обращение застрахованного лица о недостоверности сведений об оказанных медицинских услугах	По персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской организации)	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9269	9369	Случаи, подлежащие экспертному контролю по результатам проверок КРУ ТФОМС	По персональным данным или идентификатору случая
3-АПП	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9270	9370	Случаи оказания медицинской помощи в рамках подготовки к проведению медико-социальной экспертизе	По персональным данным или идентификатору случая
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9273	9373	Несоблюдение сроков направления на диагностику пациентов с подозрением и установленным диагнозом ЗНО к врачу-онкологу первичного онкологического кабинета (отделения)	Код сопровождения 322 справки ИАС-4 "Индикаторы сопровождения ЗЛ" (вторая услуга случая - посещение к врачу-онкологу МО кроме ГАУЗ СО "СООД")
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9274	9374	Несоблюдение сроков направления на диагностику пациентов с подозрением и установленным диагнозом ЗНО к врачу-онкологу специализированной медицинской организации	Код сопровождения 322 справки ИАС-4 "Индикаторы сопровождения ЗЛ" (вторая услуга случая - посещение к врачу-онкологу ГАУЗ СО "СООД")
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9378	Случаи медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в случаях получения сведений от медицинской организации (органов дознания и следствия, органов прокурорского надзора, судебных органов);	По персональным данным или идентификатору случая
1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9379	Случаи медицинской помощи, отобранные по результатам медико-экономического контроля, в которых выявлен рост нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов) в одной медицинской организации в сравнении с предыдущим проверяемым периодом более чем на 10 процентов по каждому виду (условию) оказания медицинской помощи, предъявленному к оплате.	По персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской организации)	1 - внеплановая	1 - первичная, 2 - повторная		9380	Случаи медицинской помощи при выявлении при медико-экономическом контроле представления в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу в период его нахождения на лечении в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи в других условиях (за исключением дня (времени) поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях по направлению медицинской организации, осуществляющей его лечение в условиях круглосуточного стационара)	По персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской организации)	1 - внеплановая, МД ЭКМП	1 - первичная, 2 - повторная		9376	Случаи получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;	По персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно	1 - внеплановая, МД ЭКМП	1 - первичная, 2 - повторная		9381	Летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;	Случаи с результатом: умер (105), умер в приемном покое (106) при условии, что пациенту до начала случая госпитализации, закончившегося летальным исходом, оказывалась МП в условиях стационара, дневного стационара, АПП в этой же или другой МО (дата окончания лечения которой не более 1 дня до даты начала случая с летальным исходом)
1 - стационар	1 - внеплановая, МД ЭКМП	1 - первичная, 2 - повторная		9382	Случаи оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);	Случаи оказания МП в стационаре: 1) с основными диагнозами U07.1, U07.2 и с сопутствующими заболеваниями по кодам: I20- I25; Е10-Е14; С00-С97; J44; I60-64; I48; N 00-19; Е66; I87.2; 2) КСГ из КПГ 16, 25, 28, 29,32 с сопутствующим диагнозом U07.1, U07.2.
1 - стационар	1 - внеплановая, МД ЭКМП	1 - первичная, 2 - повторная		9383	Перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;	Случаи оказания МП в разных МО при условиях: 1) дата начала второго случая равна или +1 день даты окончания первого случая; 2) результат лечения первого случая 102 Переведен в другую ЛПУ; 3) форма оказания МП второго случая - плановая; 4) КСГ относятся к разным КПГ
1 - стационар	1 - внеплановая, МД ЭКМП	1 - первичная, 2 - повторная		9385	Случаи, отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, если ее результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации.	По персональным данным или идентификатору случая
1 - стационар, 2 - дневной стационар	2 - плановая	1 - первичная, 2 - повторная	9287		случаи оказания медицинской помощи, отобранные по показателям деятельности медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций): частота летальных исходов, частота послеоперационных осложнений, частота непрофильных госпитализаций (за исключением госпитализаций на койки терапевтического и хирургического профилей), средней продолжительности лечения.	По персональным данным или идентификатору случая

Приложение N 4
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

        Заключение по результатам медико-экономического контроля

N и дата составления

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель

Плательщик

код МО	Наименование МО	Реквизиты счета			Предоставлено к оплате		Реквизиты МЭК счета		Отказано в оплате		Оплатить
		период	N	дата	кол-во	сумма (руб.)	N	дата	кол-во	сумма (руб.)	кол-во	сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Приложение N 5
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

      Заключение по результатам медико-экономического контроля

N и дата составления

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель экспертизы

Медицинская организация

Тип Плательщика	Код плательщика	Наименование Плательщика	Реквизиты счета			Предоставлено к оплате		Реквизиты МЭК счета		Отказано в оплате		Оплатить
			период	N	дата	кол-во	сумма (руб.)	N	дата	кол-во	сумма (руб.)	кол-во	сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Приложение N 6
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

   Заключение по результатам повторного медико-экономического контроля

N и дата МЭК счета

N и дата документа - основания для удержания

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель экспертизы

Медицинская организация

Плательщик

Номер и дата счета

Отчетный период

	предоставлено к оплате		отказано в оплате
	кол-во	сумма (руб.)	кол-во	сумма (руб.)
1	2	3	4	5
Всего
АПП
Стационар
Дневной стационар
СМП

   Детализация позиций заключения по результатам медико-экономического

                              контроля

N и дата МЭК счета	Из любой записи ExpMed: ExpMed.ActExp, ExpMed.ActExpDt
N и дата документа - основания для удержания	Из любой записи ExpMed: ExpMed.DocExp, ExpMed.DocExpDt
Первичный (1)/Повторный (2)	Из любой записи ExpMed: ExpMed.TypeExp; SpSp.Name для записи SpSp с Kd=132 и Code=ExpMed.TypeExp
Исполнитель экспертизы	Из любой записи ExpMed ExpMed.Maker; SpFil.Name из записи справочника SpFil с Code=ExpMed.Maker, актуальной за период, если TypeMaker=4
Медицинская организация	MedCheck.MO, SpMU.Name из записи справочника SpMU, актуальной на отчетный месяц, с SpMU.Code= MedCheck.MO
Плательщик	MedCheck.Cont; SpSMO.Name из записи справочника SpSMO с Code=MedCheck.Cont, актуальной на отчетный месяц, если TypeCont=2 или SpFil.Name из записи справочника SpFil с Code=MedCheck.Cont, актуальной за период, если TypeCont=4
Номер и дата счета	MedCheck.AccNo, MedCheck.AccdDt
Отчетный период	MedCheck.Month, MedCheck.Year

	предоставлено к оплате		отказано в оплате		оплатить
	кол-во	сумма (руб.)	кол-во	сумма (руб.)	кол-во	сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
Всего	MedCheck.AppCount + MedCheck.KSSCount + MedCheck.SZPCount + MedCheck.SMPCount	MedCheck.AppBase + MedCheck.KSSBase + MedCheck.SZPBase + MedCheck.SMPBase	кол-во записей ExpMed	-()	гр.2-гр.4	гр.3-гр.5
АПП	MedCheck.AppCount	MedCheck.AppBase	кол-во записей ExpMed c USL_OK=3	-() c USL_OK=3	гр.2-гр.4	гр.3-гр.5
Стационар	MedCheck.KSSCount	MedCheck.KSSBase	кол-во записей ExpMed c USL_OK=1	-() c USL_OK=1	гр.2-гр.4	гр.3-гр.5
Дневной стационар	MedCheck.SZPCount	MedCheck.SZPBase	кол-во записей ExpMed c USL_OK=2	-() c USL_OK=2	гр.2-гр.4	гр.3-гр.5
СМП	MedCheck.SMPCount	MedCheck.SMPBase	кол-во записей ExpMed c USL_OK=4	-() c USL_OK=4	гр.2-гр.4	гр.3-гр.5

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре)
N п/п в реестре	Идентификатор в БД ТФОМС	N мед. карты	Условия оказания МП	N полиса ОМС	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код повода для проведения МЭК	Код дефекта/ нарушения	Сумма неоплаты (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
MedRee.IDCase	MedRee.Recid	Medree.Nhistory	Medree.Usl_ok	"Тип": MedRee.Vpolis; "Серия": MedRee.SPolis; "N": MedRee.NPolis;	MedRee.DS1	MedRee.Date_1	MedRee.Date_2	ExpMed.ExpCause	SpExpDefect.Notation для записи SpExpDefect DefectCode= ExpMed.DEFECT_RECL и FedTypeHelp= MedRee.USL_OK и 4цифра(ARM)=1, актуальной на отчетный месяц	-(ExpMed.ReclBase)
Итого на сумму:										-()
в т.ч. по коду повода для проведения МЭК: группировать по полю ExpMed.ExpCause								ExpMed.ExpCause	SpExpMotive.Name, из любой записи SpExpMotive с Code=ExpMed.ExpCause, актуальной на отчетный месяц	-()

Приложение N 7
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

             Заключение медико-экономической экспертизы

                  N ____ от _______________ 20___г.

Условия оказания медицинской помощи:

1. Дата проведения экспертизы

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста-эксперта

_________________________________________________________________________

3. Наименование и код проверяющей организации

_________________________________________________________________________

4. Наименование и код медицинской организации

_________________________________________________________________________

5. Номер и дата счета за медицинские услуги

_________________________________________________________________________

6. N полиса обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

7. Номер медицинской документации

_________________________________________________________________________

8. Пол застрахованного лица

_________________________________________________________________________

Дата рождения застрахованного лица

_________________________________________________________________________

9. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания (МКБ-10)

_________________________________________________________________________

10. Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10)

_________________________________________________________________________

11. Сроки оказания медицинской помощи с _______________ по___________

12. Стоимость оказания медицинской помощи (руб.)

_________________________________________________________________________

13.  Длительность  оказания  медицинской  помощи    (кол-во   койко-дней,

пациенто-дней, посещений, вызовов СМП)

_________________________________________________________________________

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача

_________________________________________________________________________

15. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

_________________________________________________________________________

16.    Заключение   об  обоснованности  объемов     медицинских    услуг,

предоставленных  к  оплате,  и  их  соответствию  записям в медицинской и

учетно-отчетной    документации   медицинской  организации  (с  указанием

краткого перечня выявленных недостатков)

Код наиболее значимого дефекта___________________________

Код дефекта______________________________________________

Код дефекта______________________________________________

Код дефекта______________________________________________

17. Заключение о профильности госпитализации

Наименование и код медицинской организации,   выдавшей   направление   на

госпитализацию

_________________________________________________________________________

Наименование и код медицинской   организации,    госпитализировавшей   по

направлению в плановом порядке

_________________________________________________________________________

Диагноз при направлении на госпитализацию (МКБ-10)

_________________________________________________________________________

Профиль отделения и/или медицинской  организации,   в    которую   выдано

направление

_________________________________________________________________________

Дата госпитализации

_________________________________________________________________________

Выводы о профильности госпитализации:

Код дефекта______________________________________________________________

18.  Заключение    о     наличии  в медицинской документации рекомендаций

медицинских  работников, данных при проведении консультаций/консилиумов с

применением телемедицинских технологий

Наличие    заключения   медицинского  работника,     привлекаемого    для

проведения    консультации    и  (или)  участия  в  консилиуме  врачей  с

применением  телемедицинских  технологий или протокола консилиума врачей:

да, нет (нужное подчеркнуть)

Цели    консультаций/консилиумов    с      применением    телемедицинских

технологий:

- состояние здоровья пациента,

- уточнение диагноза,

- определение прогноза,

- определение тактики медицинского обследования и лечения,

- целесообразность перевода в специализированное отделение    медицинской

организации либо медицинской эвакуации.

Дата проведения консультации/консилиума с   применением   телемедицинских

технологий ______________________________________________________________

Наличие факта отражения рекомендаций в медицинской документации,  в   том

числе в листе назначения: да, нет (нужное подчеркнуть).

Код дефекта______________________________________________________________

19. ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате (сумма, код нарушения)

_________________________________________________________________________

штраф (сумма, код нарушения)

_________________________________________________________________________

Подлежит оплате

_________________________________________________________________________

20 <17>. Проверяемый период с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Срок проведения экспертизы с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

Дата и номер счета: _________________

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	Даты обращений		Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Примечания
			начало	конец
1	2	3	4	5	6	7	8

ИТОГО:

Всего проверено случаев ____________.

21. Специалист-эксперт ___________________

                           (подпись)

Руководитель страховой медицинской организации/территориального фонда:

_____________________________________________

   М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации:

_____________________________________________

   М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания

"__" _________ 20__ г.

--------------------------------

ГАРАНТ:

Нумерация сносок приводится в соответствии с источником

     <17>    Заполняется    в    случаях    отсутствия    выявленных  при

медико-экономической экспертизе нарушений.

Приложение N 8
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

         Заключение экспертизы качества медицинской помощи

                N ________ от "__" ________ 20__ г.

Условия оказания медицинской помощи:

                       I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ.

Экспертом качества медицинской помощи

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. эксперта) или идентификационный номер)

по поручению ____________________________________________________________

                      (наименование направившей организации)

Поручение N _____________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

                      (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена экспертиза качества медицинской помощи с    целью   выявления

нарушений прав застрахованного лица

________________________________________________________________________,

N полиса обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

Место оказания медицинской помощи

_________________________________________________________________________

(наименование и код медицинской организации, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

Медицинская документация N ______________________________________________

учетно-отчетная документация N __________________________________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Номер и дата счета за медицинские услуги_____________________________

Диагноз, установленный медицинской организацией (МКБ-10)____________

              II. КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

(подготовлено   на    основании   экспертного   заключения,   являющегося

неотъемлемой частью настоящего акта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   III.  Заключение  о выполнении медицинской организацией рекомендаций

медицинских    работников,  данных  при  проведении  указанными  центрами

    консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

Наличие    заключения   медицинского  работника,     привлекаемого    для

проведения    консультации    и  (или)  участия  в  консилиуме  врачей  с

применением  телемедицинских  технологий или протокола консилиума врачей:

да, нет (нужное подчеркнуть)

Цели    консультаций/консилиумов    с      применением    телемедицинских

технологий:

- состояние здоровья пациента,

- уточнение диагноза,

- определение прогноза,

- определение тактики медицинского обследования и лечения,

-    целесообразность    перевода   в    специализированное     отделение

медицинской организации либо медицинской эвакуации.

Наличие    в  медицинской  документации  медицинских     показаний,    не

позволяющих применить рекомендацию (и): да, нет (нужное подчеркнуть).

Оценка  полноты  выполнения  медицинскими   организациями    рекомендаций

медицинских    работников    национальных  медицинских  исследовательских

центров  по  применению  методов  профилактики,  диагностики,  лечения  и

реабилитации,       данных    при    проведении    указанными    центрами

консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий <18>:

неисполнение, неполное исполнение (нужное подчеркнуть)

Констатировано неисполнение следующих рекомендаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение эксперта качества медицинской    помощи   об    обоснованности

действий лечащего врача

_________________________________________________________________________

                           IV. РЕЗУЛЬТАТЫ.

Выявленные нарушения при оказании медицинской помощи

_________________________________________________________________________

Выводы

_________________________________________________________________________

Рекомендации

_________________________________________________________________________

Сумма оплаты

_______________________________________________________________ _____руб.

Код (ы) нарушения (нарушений):

Код наиболее значимого дефекта______________________________________

Код дефекта________________________________________________________

Код дефекта________________________________________________________

Код дефекта________________________________________________________

Неоплата (неполная оплата) в размере _____________________________ руб.

Штраф в размере ___________ руб.

По итогам проверки проведен разбор   данного   случая    с   руководством

медицинской организации.

                         V. РЕКОМЕНДАЦИИ <19>.

Срок проведения экспертизы качества медицинской помощи:

"__" ________ 20__ г.

Проверено принятых к оплате страховых случаев:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	Даты обращений		Код МКБ-10	Оплачено за медицинские услуги	Примечания
			начало	конец
1	2	3	4	5	6	7	8

Всего проверено принятых к оплате страховых случаев:

_________________________________________________________________________

Выводы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

     VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <20>

Ф.И.О. руководителя экспертной группы

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской    помощи   (или   идентификационный

номер):

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской   помощи    (или   идентификационный

номер):

_________________________________________________________________________

проверяемый период с _________ по __________

Выявленные нарушения при оказании медицинской помощи (в  соответствии   с

Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты  медицинской   помощи -

Приложение 8 к Порядку контроля):

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Приложение 8 к Порядку контроля отсутствует

N п/п	Медицинская организация/структурное подразделение	Вид, N медицинской документации	Код нарушения (финансово значимый)	Подлежит неоплате/уменьшению оплаты		Размер штрафа, руб.
				% от стоимости	сумма, руб.

Всего проверено страховых случаев:

_________________________________________________________________________

из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

Выводы:

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

Руководитель экспертной группы:

_________________________________________________________________________

Организатор экспертизы качества медицинской    помощи    с    применением

мультидисциплинарного подхода:

_________________________________________________________________________

             VII. Эксперт качества медицинской помощи

_________________________________________________________________________

Специалист-эксперт:

_________________________________________________________________________

Руководитель страховой медицинской организации/территориального фонда:

_________________________________________________________________________

     М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации:

_________________________________________________________________________

     М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания

--------------------------------

ГАРАНТ:

Нумерация сносок приводится в соответствии с источником

     <18>  Заполняется  при  проведении  экспертизы  качества медицинской

помощи.

     <19>  Заполняется  в  случае  отсутствия  выявленных  при экспертизе

качества медицинской помощи нарушений.

     <20>  Заполняется  в  случаях, предусмотренных пунктом 32 настоящего

Порядка.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "пунктом 32 настоящего Регламента"

Приложение N 9
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

                                                               Приложение

                                                   к заключению первичной

                                                      экспертизы качества

                                                       медицинской помощи

                                              N ___ от "__" _____ 20__ г.

                          Экспертное заключение

            (протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование, код проверяющей организации: ТФОМС Свердловской области

Медицинская карта (амбул./стац.) больного:

ФИО и код лечащего врача

N полиса обязательного медицинского страхования             Пол

ФИО

Дата рождения

Адрес застрахованного лица

Наименование и код медицинской организации

Счет:

Длительность лечения (к/дни) всего

Стоимость всего, руб.

отделение                   с           по           , к/д

отделение                   с           по           , к/д

отделение                   с           по           , к/д

Эксперт качества медицинской помощи, ФИО, код

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:

Поступление:

Исход случая:

Результат лечения:

Операция (дата)

Диагноз клинический заключительный:

основной

осложнение

сопутствующий

Диагноз патологоанатомический:

основной

осложнение

сопутствующий

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование,  лабораторные   и

инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

Нет замечаний

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной

осложнение

сопутствующий

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

Нет замечаний

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч.   родовспоможение,   медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

Нет замечаний

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления,  длительности   лечения,

перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

Нет замечаний

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

Нет замечаний

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель медицинской организации:

________________________________________________

 (должность) (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

Эксперт качества медицинской помощи:

_________________________________________________

   М.П. (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

Приложение N 10
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

                               Заключение

                     повторной медико-экономической

                               экспертизы

                       N       от"_________" 20____

На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области

от "     " 20_______ N ___________________

Экспертами (специалист-эксперт):

проведена повторная медико-экономическая экспертиза по результатам   МЭЭ,

проведенной СМО:

Адрес СМО:

Дата проведения проверки: "    "________20__

Проверка проведена за период с " "___________20______по " "____________20

в медицинской организации

Счет:

Принято к оплате счетов (случаев) за оказанную медицинскую   помощь,   из

них:

стационарно

в дневном стационаре

амбулаторно

вне медицинской организации (скорой медицинской помощи)

СМО проведена МЭЭ случаев (____%):

из них:

оказанной стационарно - _____________________случаев (%_____)

в дневном стационаре (случаев) - _____________________случаев (%_____)

амбулаторно- _____________________случаев (%_____)

вне медицинской организации (скорой медицинской помощи) -________ случаев

(%_____)

При этом СМО выявлено ____________случаев   (%_______)    нарушений   при

оказании помощи.

1. Проведена реэкспертиза _______________случаев (___%)

2.    При  реэкспертизе  _________случаев   (____%),    признанных    СМО

удовлетворительными  экспертное  заключение  специалистов ТФОМС совпало с

экспертным заключением СМО в случаях (____%), а именно:

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Код отделения	Диагноз основной (МКБ-10)
1	2	3	4	5	6	7	8

2.1.  По______случаям (___%) специалистами  ТФОМС   выявлены   нарушения,

допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Профиль случая	Диагноз основной (МКБ-10)	Сумма оплаты случая (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	10

Выявленные нарушения, фин. санкции, штрафы к МО						Коррекция ТФОМС сумм фин. удержаний, штрафов к МО (руб.)		Сумма штрафа ТФОМС к СМО (руб.)
СМО			ТФОМС
код дефекта	% удержаний	размер штрафа	код дефекта	% удержаний	размер штрафа	фин. удержаний	штрафа
11	12	13	14	15	16	17	18	19
	0	0

Экспертное    заключение   специалиста-эксперта     ТФОМС    Свердловской

области:  в  соответствии  с  пунктом  11.1  Перечня санкций за нарушение

договора    о    финансовом   обеспечении  ОМС  -  невыявление  дефектов,

соответствующих    перечню   оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты

медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля

Сумма по счету_____________(руб.)

Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма ______________(руб.)

Сумма штрафа к МО ____________________________(руб.)

Сумма финансовых санкций к СМО ______________________(руб.)

3. Проведена реэкспертиза _________случаев с выявленными СМО нарушениями

По_________(_____%) случаям экспертное заключение   специалистов   ТФОМС

совпало с экспертным заключением СМО в случаях

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Код отделения	Диагноз основной (МКБ-10)
1	2	3	4	5	6	7	8

3.1.    По   ______случаям  (_____%)  специалистами     ТФОМС    выявлены

нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ по случаям:

3.1.1. Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма (руб.)

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Код отделения	Диагноз основной (МКБ-10)	Сумма оплаты случая (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	10

Выявленные нарушения, фин. санкции, штрафы к МО						Коррекция ТФОМС сумм фин. удержаний, штрафов к МО (руб.)		Сумма штрафа ТФОМС к СМО (руб.)
СМО			ТФОМС
код дефекта	% удержаний	размер штрафа	код дефекта	% удержаний	размер штрафа	фин. удержаний	штрафа
11	12	13	14	15	16	17	18	19

Экспертное    заключение   специалиста-эксперта     ТФОМС    Свердловской

области:  в  соответствии  с  пунктом  11.1  Перечня санкций за нарушение

договора    о    финансовом   обеспечении  ОМС  -  невыявление  дефектов,

соответствующих    перечню   оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты

медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля

Сумма по счету_____________(руб.)

Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма ______________(руб.)

Сумма штрафа к МО ____________________________(руб.)

Сумма финансовых санкций к СМО ______________________(руб.)

3.1.2. Необоснованно удержанная СМО с   медицинской   организации   сумма

(руб.):

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Код отделения	Диагноз основной (МКБ-10)	Сумма оплаты случая (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	10

Выявленные нарушения, фин. санкции, штрафы к МО						Коррекция ТФОМС сумм фин. удержаний, штрафов к МО (руб.)		Сумма штрафа ТФОМС к СМО (руб.)
СМО			ТФОМС
код дефекта	% удержаний	размер штрафа	код дефекта	% удержаний	размер штрафа	фин. удержаний	штрафа
11	12	13	14	15	16	17	18	19

-  в  соответствии  с  пунктом  11.5  Перечня  санкций     за   нарушение

договора    о    финансовом   обеспечении  ОМС  -  невыявление  дефектов,

соответствующих    перечню   оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты

медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля

Сумма по счету_____________(руб.)

Необоснованно удержанная СМО с МО сумма _______________________(руб.)

Сумма штрафа к МО ____________________________(руб.)

Сумма финансовых санкций к СМО ______________________(руб.)

4. Выводы:

Экспертное    заключение  СМО  и  ТФОМС  совпало  в  ____________ случаях

(_____%):

выявлено  нарушений,  допущенных СМО в организации и   проведении    МЭЭ,

в ______случаях (____%), в т.ч.:

в  соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за   нарушение    договора

о  финансовом  обеспечении  ОМС  -  невыявление дефектов, соответствующих

перечню  оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты медицинской помощи,

установленному  в  порядке  организации контроля в ____________случаях на

сумму____________________(руб.)

в  соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за    нарушение   договора

о  финансовом  обеспечении  ОМС  -  невыявление дефектов, соответствующих

перечню  оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты медицинской помощи,

установленному  в  порядке  организации контроля в ____________случаях на

сумму____________________(руб.)

5. Предложения:

5.1.   Подлежит  восстановлению  медицинской     организации    отдельным

платежным    поручением    необоснованно    удержанная  сумма  в  размере

_________(руб.), а также сумма штрафа ________(руб.)

5.2.  Подлежит  перечислению за счет собственных средств СМО    на   счет

ТФОМС (финансовые санкции) в размере ___________(руб.)

5.3.  Подлежит  возврату  медицинской  организацией  в    доход   бюджета

ТФОМС    сумма   в  размере  ____________(руб.),  а  также  сумма  штрафа

___________(руб.)

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

ФИО, подпись

ФИО, подпись

Директор ТФОМС Свердловской области

(директор филиала ТФОМС Свердловской области)

ФИО, подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель страховой медицинской организации

ФИО, подпись

Дата "__" __________ 20__ г. М.П.

Руководитель медицинской организации

ФИО, подпись

Дата "__" __________ 20__ г. М.П.

Приложение N 11
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

                                                               Приложение

                                                   к заключению повторной

                                          медико-экономической экспертизы

                                              N ___ от "__" _____ 20__ г.

                         Экспертное заключение

              (протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование, код проверяющей организации: ТФОМС Свердловской области

Медицинская карта (амбул./стац.) больного:

ФИО и код лечащего врача

N полиса обязательного медицинского страхования            Пол

ФИО

Дата рождения

Адрес застрахованного лица

Наименование и код медицинской организации

Счет:

Длительность лечения (к/дни) всего

Стоимость всего, руб.

отделение                   с           по           , к/д

отделение                   с           по           , к/д

отделение                   с           по           , к/д

Эксперт качества медицинской помощи, ФИО, код

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:

Поступление:

Исход случая:

Результат лечения:

Операция (дата)

Диагноз клинический заключительный:

основной

осложнение

сопутствующий

Диагноз патологоанатомический:

основной

осложнение

сопутствующий

I.    СБОР    ИНФОРМАЦИИ    (расспрос,       физикальное    обследование,

лабораторные  и инструментальные исследования, консультации специалистов,

консилиум).

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

Нет замечаний

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной

осложнение

сопутствующий

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

Нет замечаний

III.     ЛЕЧЕНИЕ    (хирургическое,    в      т.ч.       родовспоможение,

медикаментозное, прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

Нет замечаний

IV.    ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ   (обоснованность     поступления,    длительности

лечения, перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

Нет замечаний

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

Нет замечаний

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель медицинской организации:

________________________________________________

(должность) (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

Эксперт качества медицинской помощи:

_________________________________________

М.П. (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

Приложение N 12
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

                               Заключение

                          повторной экспертизы

                       качества медицинской помощи

                         N      от"_________" 20____

На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области

от "   " 20_______ N ___________________

Экспертами (эксперт качества медицинской помощи):

проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по результатам

ЭКМП, проведенной СМО:

Адрес СМО:

Дата проведения проверки: " "________20__

Проверка проведена за период с " "____________20______по " "___________20

в медицинской организации

Счет:

Принято к оплате счетов (случаев) за оказанную медицинскую   помощь,   из

них:

стационарно

в дневном стационаре

амбулаторно

вне медицинской организации (скорой медицинской помощи)

СМО проведена ЭКМП случаев (____%):

из них:

оказанной стационарно - _____________________случаев (%_____)

в дневном стационаре (случаев) - _____________________случаев (%_____)

амбулаторно- _____________________случаев (%_____)

вне медицинской организации (скорой медицинской помощи) -________ случаев

(%_____)

При этом СМО выявлено ____________случаев   (%_______)    нарушений   при

оказании помощи.

1. Проведена реэкспертиза _______________случаев (___%)

2.    При  реэкспертизе  _________случаев  (____%),     признанных    СМО

удовлетворительными  экспертное  заключение  специалистов ТФОМС совпало с

экспертным заключением СМО в случаях (____%), а именно:

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Код отделения	Диагноз основной (МКБ-10)
1	2	3	4	5	6	7	8

2.1.  По______случаям (___%) специалистами ТФОМС    выявлены   нарушения,

допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Профиль случая	Диагноз основной (МКБ-10)	Сумма оплаты случая (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	10

Выявленные нарушения, фин. санкции, штрафы к МО						Коррекция ТФОМС сумм фин. удержаний, штрафов к МО (руб.)		Сумма штрафа ТФОМС к СМО (руб.)
СМО			ТФОМС
код дефекта	% удержаний	размер штрафа	код дефекта	% удержаний	размер штрафа	фин. удержаний	штрафа
11	12	13	14	15	16	17	18	19
	0	0

Экспертное    заключение   специалиста-эксперта     ТФОМС    Свердловской

области:  в  соответствии  с  пунктом  11.1  Перечня санкций за нарушение

договора    о    финансовом   обеспечении  ОМС  -  невыявление  дефектов,

соответствующих    перечню   оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты

медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля

Сумма по счету_____________(руб.)

Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма ______________(руб.)

Сумма штрафа к МО ____________________________(руб.)

Сумма финансовых санкций к СМО ______________________(руб.)

3. Проведена реэкспертиза _________случаев с выявленными СМО нарушениями

По_________(_____%)    случаям  экспертное    заключение    специалистов

ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в случаях

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Код отделения	Диагноз основной (МКБ-10)
1	2	3	4	5	6	7	8

3.1.    По   ______случаям  (_____%)  специалистами     ТФОМС    выявлены

нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ по случаям:

3.1.1. Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма (руб.)

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Код отделения	Диагноз основной (МКБ-10)	Сумма оплаты случая (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	10

Выявленные нарушения, фин. санкции, штрафы к МО						Коррекция ТФОМС сумм фин. удержаний, штрафов к МО (руб.)		Сумма штрафа ТФОМС к СМО (руб.)
СМО			ТФОМС
код дефекта	% удержаний	размер штрафа	код дефекта	% удержаний	размер штрафа	фин. удержаний	штрафа
11	12	13	14	15	16	17	18	19

Экспертное    заключение   специалиста-эксперта     ТФОМС    Свердловской

области:  в  соответствии  с  пунктом  11.1  Перечня санкций за нарушение

договора    о    финансовом   обеспечении  ОМС  -  невыявление  дефектов,

соответствующих    перечню   оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты

медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля

Сумма по счету_____________(руб.)

Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма ______________(руб.)

Сумма штрафа к МО ____________________________(руб.)

Сумма финансовых санкций к СМО ______________________(руб.)

3.1.2. Необоснованно удержанная СМО  с  медицинской   организации   сумма

(руб.):

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серия, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Период оказания МП (отчетный период)	Код отделения	Диагноз основной (МКБ-10)	Сумма оплаты случая (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	10

Выявленные нарушения, фин. санкции, штрафы к МО						Коррекция ТФОМС сумм фин. удержаний, штрафов к МО (руб.)		Сумма штрафа ТФОМС к СМО (руб.)
СМО			ТФОМС
код дефекта	% удержаний	размер штрафа	код дефекта	% удержаний	размер штрафа	фин. удержаний	штрафа
11	12	13	14	15	16	17	18	19

-  в  соответствии  с  пунктом  11.5  Перечня  санкций     за   нарушение

договора    о    финансовом   обеспечении  ОМС  -  невыявление  дефектов,

соответствующих    перечню   оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты

медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля

Сумма по счету_____________(руб.)

Необоснованно удержанная СМО с МО сумма _______________________(руб.)

Сумма штрафа к МО ____________________________(руб.)

Сумма финансовых санкций к СМО ______________________(руб.)

4. Выводы:

Экспертное    заключение  СМО  и  ТФОМС  совпало  в  ___________ случаях

(_____%):

выявлено  нарушений,  допущенных СМО в организации и   проведении    МЭЭ,

в ______случаях (____%), в т.ч.:

в  соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за    нарушение   договора

о  финансовом  обеспечении  ОМС  -  невыявление дефектов, соответствующих

перечню  оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты медицинской помощи,

установленному  в  порядке  организации контроля в ____________случаях на

сумму____________________(руб.)

в  соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за   нарушение    договора

о  финансовом  обеспечении  ОМС  -  невыявление дефектов, соответствующих

перечню  оснований  для  отказа  (уменьшения)  оплаты медицинской помощи,

установленному  в  порядке  организации контроля в ____________случаях на

сумму____________________(руб.)

5. Предложения:

5.1.   Подлежит  восстановлению  медицинской     организации    отдельным

платежным    поручением    необоснованно    удержанная  сумма  в  размере

_________(руб.), а также сумма штрафа ________(руб.)

5.2.  Подлежит  перечислению за счет собственных средств СМО    на   счет

ТФОМС (финансовые санкции) в размере ___________(руб.)

5.3.  Подлежит  возврату  медицинской  организацией  в    доход   бюджета

ТФОМС    сумма   в  размере  ____________(руб.),  а  также  сумма  штрафа

___________(руб.)

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

ФИО, подпись

ФИО, подпись

Директор ТФОМС Свердловской области

(директор филиала ТФОМС Свердловской области)

ФИО, подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель страховой медицинской организации

ФИО, подпись

Дата "__" __________ 20__ г. М.П.

Руководитель медицинской организации

ФИО, подпись

Дата "__" __________ 20__ г. М.П.

Приложение N 13
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи

                                                               Приложение

                                                   к заключению повторной

                                                      экспертизы качества

                                                       медицинской помощи

                                              N ___ от "__" _____ 20__ г.

                          Экспертное заключение

             (протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование, код проверяющей организации: ТФОМС Свердловской области

Медицинская карта (амбул./стац.) больного:

ФИО и код лечащего врача

N полиса обязательного медицинского страхования           Пол

ФИО

Дата рождения

Адрес застрахованного лица

Наименование и код медицинской организации

Счет:

Длительность лечения (к/дни) всего

Стоимость всего, руб.

отделение                   с           по           , к/д

отделение                   с           по           , к/д

отделение                   с           по           , к/д

Эксперт качества медицинской помощи, ФИО, код

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:

Поступление:

Исход случая:

Результат лечения:

Операция (дата)

Диагноз клинический заключительный:

основной

осложнение

сопутствующий

Диагноз патологоанатомический:

основной

осложнение

сопутствующий

I.    СБОР    ИНФОРМАЦИИ     (расспрос,      физикальное    обследование,

лабораторные  и инструментальные исследования, консультации специалистов,

консилиум).

     Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

Нет замечаний

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной

осложнение

сопутствующий

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

Нет замечаний

III.     ЛЕЧЕНИЕ    (хирургическое,     в      т.ч.      родовспоможение,

медикаментозное, прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

Нет замечаний

IV.    ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ   (обоснованность     поступления,    длительности

лечения, перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

Нет замечаний

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

Нет замечаний

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель медицинской организации:

________________________________________________

(должность) (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

Эксперт качества медицинской помощи:

________________________________________

М.П. (подпись, Ф.И.О., дата подписания)