Приложение. Заявление о назначении единовременной социальной выплаты при рождении троих или более детей одновременно

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате единовременной
социальной выплаты при рождении троих
или более детей одновременно

Руководителю учреждения

социальной защиты населения

____________________________________

Заявление
о назначении единовременной социальной выплаты при рождении троих или более детей одновременно

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

Я,

_______________________________________________________________________,

проживающая(ий) по адресу:

___________________________________________________________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить единовременную социальную выплату при рождении в моей семье троих или более детей одновременно

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

Прошу перечислить причитающуюся единовременную социальную выплату на лицевой счет _____________________________________, открытый в кредитной организации ___________________, или в отделение почтовой связи ___________ (нужное подчеркнуть).

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом: в письменной форме по адресу: _____________________________________________ в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________ по номеру контактного телефона: ___________________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В случае изменения сведений о составе семьи обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления единовременной социальной выплаты при рождении троих или более детей одновременно.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия предоставления единовременной социальной выплаты при рождении троих или более детей одновременно.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

"__" _______________ 20__ г. ______________________

(подпись заявителя).