Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия

Приложение N 1
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                           ______________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации  по  месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

   населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона

+7

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить V):

/\

\/ да,___________________________________________________________________

(наименование  органа,  выдавшего   документ   о  смене  фамилии  (имени,

отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

/\

\/ нет

В    текущем    календарном   году   до   подачи   настоящего   заявления

я/представляемый    мною    гражданин  имел  (-а)  регистрацию  по  месту

жительства    (пребывания)    в  другом  субъекте  Российской  Федерации,

муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить V):

/\

\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

 Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                    дома, корпуса, строения, квартиры)

/\

\/ нет

В  случае  отсутствия  трудовой  книжки  подтверждаю  указанные  сведения

(нужное отметить V):

Заявляю что я/представляемый мною гражданин

/\

\/ нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,

/\

\/ не   осуществляю   деятельность     в     качестве     индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить V):

/\

\/ обучаюсь по очной форме обучения

/\

\/ не обучаюсь по очной форме обучения

Заявляю, что ____________________________________________________________

                (Ф.И.О. трудоспособного(-ных), совершеннолетнего(-их)

                            члена (членов) семьи заявителя)

/\

\/ нигде не работал(-а) и не работает(-ют) по трудовому договору,

/\

\/ не   осуществляет(-ют)   деятельность   в   качестве   индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить V):

/\

\/ обучается (-ются) по очной форме обучения

/\

\/ не обучается (-ются) по очной форме обучения

Прошу выплатить мне государственную социальную помощь в виде  социального

пособия (нужное отметить V):

/\

\/ на счет в кредитной организации

/\

\/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации  по

месту жительства

/\

\/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации  по

месту пребывания

/\

\/ через организацию федеральной почтовой связи  по  адресу  фактического

места жительства

-------------------------------------------------

Сведения    о     представителе     заявителя   (заполняются   в   случае

представления    интересов    гражданина,  имеющего  право  на  получение

государственной социальной помощи в виде социального пособия)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------

                   Сведения о составе семьи заявителя

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство

 супруги, их дети, родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры,

                          пасынки и падчерицы):

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства

                         Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

 организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных

                              документально)

Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих   месяцу

подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить V):

/\

\/ не получали доходы  в   виде   социальных   выплат   (пенсий,   выплат

безработным,  мер   социальной   поддержки   и   т.п.),   от   имущества,

принадлежащего на праве собственности, другие доходы,  не  подтвержденные

документально;

/\

\/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки
	пособия по временной нетрудоспособности и в связи с материнством (прямые выплаты из ФСС)

/\

\/ получали другие доходы (нужное отметить V):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать)

Заявляю,  что  мною/предоставляемым   мною  гражданином  за  3  последних

календарных  месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, в

отношении  родителя  (усыновителя) ребенка (детей), не являющегося членом

семьи (нужное отметить V):

/\

\/ взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на основании

решения суда ____________________________________________________________

                 (указать наименование территориального подразделения

                          Федеральной службы судебных приставов)

/\

\/ взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

/\

\/ меры по взысканию алиментов не приняты.

Заявляю,  что  я  и члены  моей  семьи/представляемый  мною  гражданин  и

члены    его   семьи  не  имеют  дополнительного  дохода,  кроме  дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах _______________

                                  (подпись)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное  отметить

V):

/\

\/ почтовый адрес _______________________________________________________

                                    (указать адрес)

/\

\/ электронный адрес заявителя __________________________________________

                                            (указать адрес)

/\

\/ через Личный кабинет заявителя федерального или регионального  портала

(в случае подачи заявления в электронном виде).

-----------------------------------------------

Я    подтверждаю,    что   членами   моей   семьи/семьи   представляемого

гражданина дано согласие на обработку персональных данных _______________

(подпись)

Я/представляемый     мною     гражданин     предупрежден     (-а),    что

предоставление    недостоверных  сведений  и  (или)  непредставление  или

неполное    представление  документов,  обязательных  к  представлению  в

соответствии    с  пунктом  2.5  Положения  об  оказании  государственной

социальной  помощи  в Тюменской области, является основанием для отказа в

оказании  государственной социальной помощи, а также об иных причинах для

отказа  в  оказании  государственной  социальной  помощи, предусмотренных

пунктом  2.18  Положения  об оказании государственной социальной помощи в

Тюменской области.

_______________ подпись

Дополнительные  сведения, необходимые  для  оказания  мне  (моей  семье)/

представляемому  мною  гражданину  (его семье) государственной социальной

помощи в виде социального пособия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю (обязательные документы) (нужное отметить V):

/\

\/ документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (в случае

если заявление подается представителем гражданина);

/\

\/ документы о доходах моих /представляемого  мною  гражданина  и  членов

моей (его) семьи за  три  последних  календарных  месяца,  предшествующих

месяцу подачи настоящего заявления (за исключением доходов, получаемых  в

виде пенсии и или иных выплат в Пенсионном фонде Российской Федерации или

иных органах Российской Федерации, осуществляющих пенсионное обеспечение,

мер  социальной  поддержки,  получаемых  в  органах   социальной   защиты

населения,  пособий  по  безработице,  получаемых  в  Центрах   занятости

населения, пособий и (или) иных выплат,  получаемых  в  отделениях  Фонда

социального страхования Российской Федерации), <**> <***>

/\

\/ документы о взыскании алиментов за три последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу   подачи   заявления   (за   исключением   справки

Федеральной службы судебных приставов   о   нахождении   в   производстве

исполнительного листа о взыскании алиментов и о  взыскании  алиментов  за

три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления,

если гражданин или члены его семьи получают алименты);<**>

/\

\/ документ об обучении родителей (единственного родителя,  усыновителя),

трудоспособных членов семьи, которые обязаны содержать в  соответствии  с

действующим законодательством членов семьи,  указанных  в  подпункте  "в"

пункта 1.5 Положения о  государственной  социальной  помощи  в  Тюменской

области, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области  от

01.04.2021 N 166-п, в образовательных организациях по очной  форме  (если

указанные граждане обучаются в таких организациях);

/\

\/ документ, подтверждающий фактическое проживание  в  Тюменской  области

при отсутствии регистрации по месту жительства (пребывания)  в  Тюменской

области - копия решения суда об установлении фактов, имеющих  юридическое

значение, с отметкой о вступлении в законную силу (при наличии);

/\

\/ документы, подтверждающие  наличие  иных  независящих  причин,  дающих

право на получение государственной социальной помощи в  виде  социального

пособия;

/\

\/ трудовая книжка или сведения  о  трудовой  деятельности  неработающего

гражданина или неработающего члена его семьи за периоды до 1 января  2020

года (за исключением граждан  и  (или)  членов   их   семьи,   являющихся

получателями пенсий в ПФР);<**> <****>

/\

\/ документ  с  указанием  реквизитов  счета  гражданина,   открытого   в

российской кредитной организации (номер банковского счета гражданина),  и

реквизитов  российской  кредитной  организации  (наименование   и   адрес

российской  кредитной  организации,  БИК  и  ИНН   российской   кредитной

организации;  номер   корреспондентского   счета   российской   кредитной

организации) в  случае,  если  гражданином  выбран  способ  осуществления

выплаты через  российскую  кредитную  организацию  (договор  об  открытии

счета; либо банковские реквизиты клиента, выданные  российской  кредитной

организацией).

К заявлению по собственной инициативе прилагаю (нужное отметить V):

/\

\/  документы  о  доходах   моих   /представляемого   мною  гражданина  и

членов    моей    (его)   семьи  за  три  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу подачи заявления, получаемых в виде пенсии и (или)

иных  выплат  в  Пенсионном  фонде  Российской Федерации или иных органах

Российской    Федерации,    осуществляющих  пенсионное  обеспечение,  мер

социальной  поддержки,  получаемых в органах социальной защиты населения,

пособий   по  безработице,  получаемых  в  Центрах  занятости  населения,

пособий  и  (или)  иных выплат, получаемых в отделениях Фонда социального

страхования Российской Федерации;<**>

/\

\/  справка  Федеральной  службы   судебных   приставов  о  нахождении  в

производстве  исполнительного  листа  о взыскании алиментов и о взыскании

алиментов  за  3  последних  календарных  месяца,  предшествующих  месяцу

подачи заявления, если гражданин, члены его семьи получают алименты; <**>

/\

\/ свидетельства о рождении детей гражданина;

/\

\/  свидетельство о заключении  (расторжении)  брака,  о  перемене  имени

-  в  случае  если фамилия, имя и (или) отчество, указанные в заявлении и

паспорте  или  ином  документе,  удостоверяющем  личность  гражданина, не

соответствуют  фамилии,  имени  и  (или)  отчеству гражданина или второго

родителя детей, указанных в свидетельстве о рождении детей;

/\

\/    справка    об    установлении   гражданину   (членам   его   семьи)

инвалидности (при наличии инвалидности);

/\

\/    сведения  о  нахождении   на   регистрационном   учете   в   Центре

занятости   населения  в  целях  поиска  подходящей  работы,  в  качестве

безработного,    периодах  получения  пособия  по  безработице,  периодах

участия  в  оплачиваемых  общественных  работах  и  периодах  переезда по

направлению    Центра    занятости   населения  в  другую  местность  для

трудоустройства (при наличии статуса безработного);

/\

\/ документ о регистрации по месту жительства (пребывания);

/\

\/    трудовая    книжка     или   сведения   о   трудовой   деятельности

неработающего  гражданина  или  неработающих  членов его семьи за периоды

после  1  января  2020 года (за исключением гражданина и (или) членов его

семьи, являющихся получателями пенсий в ПФР); <**>

/\

\/  сведения  Пенсионного фонда  Российской  Федерации  о  регистрации  в

системе  индивидуального (персонифицированного) учета гражданина и членов

его семьи;

/\

\/  документ  об отнесении гражданина  (члена  его  семьи)  к  категориям

граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ <*****>

"___"___________ 20___     _____________________  _______________________

        (дата)               подпись заявителя,      Ф.И.О. заявителя,

                             его представителя       его представителя

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов на _____ л. принято "___"__________ 20___ года и

зарегистрировано под N ____.

Должность специалиста,

принявшего заявление _________________________________  _________________

                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего       (подпись)

                                 заявление)

Телефон для справок ______________________

     ------------------------

<*>  сведения   заполняются  в  случае  непредоставления  соответствующих

документов

<**>  документы  предоставляются  в   случае,   если   на   дату   подачи

настоящего  заявления  гражданин,  его  семья  не  признаны малоимущими в

соответствии  с Административным регламентом предоставления Департаментом

социального    развития   Тюменской  области  государственной  услуги  по

признанию  семьи  или одиноко проживающего гражданина малоимущими в целях

получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной

поддержки,  утвержденным  распоряжением Департамента социального развития

Тюменской  области  от 17.07.2014 N 9-р "Об утверждении административного

регламента"

<***>  Если гражданин  не  имеет  возможности  подтвердить  документально

какие-либо    виды    доходов,  за  исключением  доходов  от  трудовой  и

индивидуальной   предпринимательской  деятельности,  доходов  в  связи  с

обучением  в  образовательных  организациях в виде стипендии и (или) иных

выплат, он может самостоятельно их декларировать в заявлении

<****>  В  случае отсутствия трудовой  книжки  или  сведений  о  трудовой

деятельности  в заявлении указываются сведения о том, что гражданин, член

его  семьи  нигде  не  работал  и  не  работает по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не относится к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию

<*****>  к  инвалидам  войны;  участникам  Великой  Отечественной  войны;

ветеранам  боевых  действий  из  числа лиц, указанных  в подпунктах 1 - 4

пункта  1  статьи  3  Федерального  закона "О ветеранах"; военнослужащим,

проходившим    военную    службу    в    воинских   частях,  учреждениях,

военно-учебных  заведениях,  не  входивших  в состав действующей армии, в

период  с  22  июня  1941  года  по  3  сентября 1945 года не менее шести

месяцев,  военнослужащие,  награжденные  орденами  или  медалями  СССР за

службу  в указанный период; лицам, награжденные знаком "Жителю блокадного

Ленинграда",  лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя";

лицам,  работавшим  в  период  Великой  Отечественной  войны  на объектах

противовоздушной    обороны,    местной    противовоздушной  обороны,  на

строительстве  оборонительных  сооружений, военно-морских баз, аэродромов

и  других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов,

операционных  зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и

автомобильных  дорог,  а  также члены экипажей судов транспортного флота,

интернированных  в  начале  Великой  Отечественной  войны в портах других

государств;  членам  семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников

Великой  Отечественной  войны  и  ветеранов  боевых действий, члены семей

погибших  в  Великой  Отечественной  войне  лиц  из числа личного состава

групп  самозащиты  объектовых и аварийных команд местной противовоздушной

обороны,  а  также  члены  семей погибших работников госпиталей и больниц

города Ленинграда; инвалидам; детям-инвалидам.