Приложение N 2. Список граждан, нуждающихся в обеспечении сжиженным углеводородным газом для бытовых нужд на территории муниципального образования

Приложение N 2
к постановлению
Правительства области
от 28.06.2021 N 533-пп

Список граждан, нуждающихся в обеспечении сжиженным углеводородным газом для бытовых нужд
на территории муниципального образования
на 01.01. _______
_________________________________________________________
(наименование муниципального образования)

N п/п	Адрес домовладения	Количество проживающих человек	Потребность в сжиженном углеводородном газе в пределах действующих нормативов потребления, установленных Правительством Оренбургской области, в том числе при пользовании			Информация о наличии		Отметка об исключении домовладения из списка **)
			газовой плитой (килограммов)	газовой плитой и газовой колонкой в домах с ванной (килограммов)	газовой плитой и газовой колонкой в домах без ванны (килограммов)	договора о ТО ВДГО *) домовладения (1 - имеется, 0 - не имеется)	акта сдачи-приемки выполненных работ по ТО ВДГО *) на текущий год (1 - имеется, 0 - не имеется)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
...
Всего:

------------------------------

^*)_{Техническое обслуживание внутридомового газового оборудования.}

^**)_{Указывается "исключено из списка" с пояснением причины.}

------------------------------

Руководитель органа местного самоуправления (уполномоченное лицо)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. "___" __________ 20___ год