Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Томской области
от 29.06.2021 N 271а

Форма

В Департамент инвестиций Томской области

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии в целях возмещения части затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в рамках реализации инвестиционных проектов

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя) ____________________________________

Сокращенное наименование организации _________________________________

Юридический адрес ______________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________

Ведомственная принадлежность/головная организация (если имеется):

наименование __________________________

юридический адрес __________________________

Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

номер контактного телефона), индивидуальный предприниматель ________________________________________________

Координатор инвестиционного проекта (контактное лицо, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

номер телефона) _________________________________________________

Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах в соответствии с действующим законодательством ___________________________

Наименование дочерней организации (филиала), аффилированного лица	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес территориального органа федерального органа исполнительной власти по Томской области, уполномоченного по контролю и надзору в области налогов и сборов, в котором индивидуальный предприниматель, организация зарегистрированы в качестве налогоплательщика, _______________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период ______________________

Информация о собственности организации в процентах:

российская, в том числе:

государственная _____________________

муниципальная ______________________

частная _____________________________

иностранная _________________________

Сведения о государственной регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации/выписки из ЕГРЮЛ)

Регистрационный номер _____________________________

Дата регистрации _____________________________

Наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, _______________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ, ЕГРИП) ___________________________________

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ, ЕГРИП ___________________________________

Основания для получения государственной поддержки (нужное отметить):

1) по проекту осуществляется внедренческая (деятельность по внедрению в производство и в сферу услуг результатов инновационной и научно-технической деятельности) и (или) инновационная деятельность;

2) по проекту создается, расширяется, реконструируется или технически перевооружается собственное производство посредством осуществления капитальных вложений в объекты основных средств на территории Томской области.

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ____________________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется индивидуальный предприниматель, организация: _____________________________

Среднесписочная численность работников за последний отчетный период, всего <*> _______________ чел.

Среднемесячная начисленная заработная плата сотрудников за последний отчетный период _______________________ рублей.

Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:

_______________________________________________________________________

Настоящей заявкой подтверждаем, что

_______________________________________________________________________

(Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

2) не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участников отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а участники отбора - индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

3) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического лица, об индивидуальном предпринимателе;

4) не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Томской областью;

5) не получает средства из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актам Томской области на цели, указанные в настоящем заявлении;

6) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

7) не имеет задолженности по оплате уставного капитала.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора и о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидий в целях возмещения части затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в рамках реализации инвестиционных проектов.

Настоящим сообщаю об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.

Настоящим гарантирую достоверность представленной мной в заявке информации.

К заявке приложены следующие документы:

_______________________________________________________________________

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)

___________ ____________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Печать (При наличии)

Главный бухгалтер

____________ ________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))