Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 28.06.2021 N 660

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                 В филиал по ____________________________

                                           (наименование муниципального

                                              района/городского округа)

                                 КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

      выдать мне удостоверение многодетной семьи

      выдать  мне  дубликат  удостоверения  многодетной  семьи  в  связи

       с утратой, порчей.

       (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      заменить мне удостоверение многодетной  семьи в связи с  переменой

имени (фамилии и (или)  собственно  имени, и (или)  отчества),  переменой

имени (фамилии и  (или)  собственно  имени)  детей,  изменениями  состава

семьи, внесением  сведений о  втором  родителе   (усыновителе,   приемном

родителе)

(ненужное зачеркнуть)

      продлить срок действия удостоверения

      внести новую запись о ребенке.

     * В нужном квадрате поставить "галочку".

     Сведения о регистрации по месту жительства: ________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

                           подтверждающем

________________________________________________________________________,

                  регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

         основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                            по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________,

                (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________.

     Фамилия, имя,  отчество  второго  родителя  (усыновителя,  приемного

родителя) _______________________________________________________________

              (заполняется при внесении сведений об обоих родителях

                        (усыновителях, приемных родителях)

     Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для направления запросов о предоставлении сведений,  необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных			Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения	Место регистрации рождения		Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)	Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака)
Дата расторжения брака
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС или консульскими учреждениями Российской Федерации информации об усыновлении			___________________ (подпись заявителя)
в случае если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении ребенка-инвалида - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации)
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации

     Об   обязанности    извещать  КУ ВО  "Центр   социальных  выплат"  о

наступлении    обстоятельств,   являющихся   основанием   для   изменения

(прекращения) срока действия удостоверения многодетной семьи,  в срок, не

превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено.

"__" ________________ 20__ г. __________________________

                                   (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г. ___________________________

(дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)"