Приложение N 2

Приложение N 2 к постановлению
Избирательной комиссии
Республики Хакасия
17 июня 2021 года N 195/1180-7

"Приложение N 6
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, избирательными объединениями
при проведении выборов депутатов представительных
органов муниципальных образований в Республике Хакасия

В окружную избирательную комиссию

___мандатного избирательного округа

N__ по выборам депутатов Совета депутатов

_________________________________________

(наименование муниципального образования)

Республики Хакасия

от кандидата

__________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Совета депутатов

______________________________________________________________________

                           (наименование МО)

по ___ мандатному избирательному округу N ___ в порядке самовыдвижения.

В случае избрания депутатом Совета депутатов

__________________________________________ обязуюсь в пятидневный срок

               (наименование МО)

со дня извещения меня об избрании представить в окружную избирательную комиссию ____мандатного избирательного округа N ____ копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального образования, либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному объединению на включение меня в состав списка кандидатов по единому избирательному округу, на выдвижение меня кандидатом по другому избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному избирательному округу на выборах депутатов ____________________________________________________________________________________.

   (наименование представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___"_________ _____ года,

место рождения _______________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _______________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа ________________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ______________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика ___________________________,

(указывается при его наличии)

гражданство _________________________________________________________,

профессиональное образование _________________________________________

                            (при наличии профессионального образования

______________________________________________________________________

с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_____________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

_____________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

______________________________________________________________________

(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,

_____________________________________________________________________,

                депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению, статус в этой политической партии, этом общественном объединении)

______________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость,

 _____________________________________________________________________

если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

______________________________________________________________________

(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

Даю согласие окружной избирательной комиссии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________ (подпись собственноручно)	___________________________ (фамилия, имя, отчество указывается кандидатом собственноручно)
	___________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения. В этом случае в избирательных документах используется полное наименование политической партии, общественного объединения, если оно состоит не более чем из семи слов.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. В сведениях об образовании указывается уровень профессионального образования: среднее профессиональное образование, высшее образование - бакалавриат, специалитет, магистратура.

Профессиональное образование - вид образования, который направлен на приобретение обучающимися в процессе освоения основных профессиональных образовательных программ знаний, умений, навыков и формирование компетенции определенных уровня и объема, позволяющих вести профессиональную деятельность в определенной сфере и (или) выполнять работу по конкретным профессии или специальности (статья 2 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации").

В заявлении указываются сведения только о наличии профессионального образования. В случае отсутствия профессионального образования в заявлении о согласии баллотироваться указывается: "профессионального образования не имею".

Кандидат в случае наличия у него документа иностранного государства, не прошедшего процедуру признания в Российской Федерации, указывает в заявлении о согласии баллотироваться наименование уровня образования в переводе на русский язык в соответствии с принятыми правилами перевода с иностранного языка. При необходимости в отношении такого документа может быть проведена процедура признания в соответствии с Административным регламентом предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве, утвержденным приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 18 июня 2019 года N 837.

6. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

7. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается "физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента"; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается "кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".".