Приложение

Приложение
к Указу
Губернатора Смоленской области
от 18.03.2020 N 24 (в редакции указов

Губернатора Смоленской области
от 27.03.2020 N 29, от 28.03.2020 N 30,
от 31.03.2020 N 31, от 03.04.2020 N 35,
от 07.04.2020 N 36, от 10.04.2020 N 42,
от 12.04.2020 N 44, от 15.04.2020 N 45,
от 17.04.2020 N 46, от 17.04.2020 N 47,
от 20.04.2020 N 48, от 23.04.2020 N 49,
от 30.04.2020 N 53, от 07.05.2020 N 55,
от 08.05.2020 N 56, от 12.05.2020 N 59,
от 14.05.2020 N 60, от 27.05.2020 N 65,
от 29.05.2020 N 66, от 15.06.2020 N 71,
от 19.06.2020 N 73, от 23.06.2020 N 76,
от 25.06.2020 N 78, от 26.06.2020 N 79,
от 02.07.2020 N 80, от 06.07.2020 N 81,
от 09.07.2020 N 83, от 15.07.2020 N 84,
от 16.07.2020 N 86, от 20.07.2020 N 87,
от 21.07.2020 N 88, от 24.07.2020 N 89,
от 29.07.2020 N 92, от 31.07.2020 N 93,
от 04.08.2020 N 97, от 07.08.2020 N 98,
от 14.08.2020 N 104, от 21.08.2020 N 108,
от 21.08.2020 N 109, от 31.08.2020 N 114,
от 07.09.2020 N 115, от 15.09.2020 N 118,
от 17.09.2020 N 119, от 25.09.2020 N 123,
от 07.10.2020 N 127, от 14.10.2020 N 130,
от 16.10.2020 N 132, от 22.10.2020 N 135,
от 29.10.2020 N 139, от 30.10.2020 N 141,
от 11.11.2020 N 144, от 12.11.2020 N 147,
от 18.11.2020 N 149, от 24.11.2020 N 152,
от 04.12.2020 N 158, от 11.12.2020 N 161,
от 23.12.2020 N 165, от 13.01.2021 N 1,
от 21.01.2021 N 5, от 28.01.2021 N 7,
от 29.01.2021 N 8, от 02.02.2021 N 9,
от 12.02.2021 N 16, от 18.02.2021 N 17,
от 26.02.2021 N 22, от 03.03.2021 N 23,
от 16.03.2021 N 25, от 17.03.2021 N 27,
от 26.03.2021 N 30, от 01.04.2021 N 37,
от 14.04.2021 N 38, от 22.04.2021 N 42,
от 26.04.2021 N 44, от 30.04.2021 N 50,
от 12.05.2021 N 51, от 18.05.2021 N 53,
от 27.05.2021 N 54, от 11.06.2021 N 55,
от 11.06.2021 N 56, от 16.06.2021 N 62,
от 23.06.2021 N 67, от 25.06.2021 N 68,
от 02.07.2021 N 70)

Форма

Сведения
о количестве сотрудников (работников), привитых против коронавирусной инфекции (COVID-19),
на "__" ________ 20__

N п/п	Наименование сферы деятельности*/наименование органа власти, организации, индивидуального предпринимателя, использующего труд наемных работников	Общая фактическая численность сотрудников (работников) (чел.)	Количество сотрудников (работников), имеющих медицинские противопоказания к прививке (чел.)	Количество сотрудников (работников), подлежащих вакцинированию (чел.)	Привито сотрудников (работников)
					V 1 (первым компонентом вакцины)		V 2 (вторым компонентом вакцины)
					чел.	%	чел.	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Деятельность в сфере торговли
1.1.	Наименование организации, ИНН
1.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
2.	Деятельность в сфере услуг (салоны красоты, косметические салоны, СПА-салоны, массажные салоны, солярии, бани, сауны, физкультурно-оздоровительные комплексы, фитнес-клубы, бассейны); деятельность в сфере бытовых услуг, в том числе прачечные, химчистки и иные подобные услуги
2.1.	Наименование организации, ИНН
2.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
3.	Деятельность в сфере общественного питания, доставки пищевых продуктов
3.1.	Наименование организации, ИНН
3.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
4.	Деятельность клиентских подразделений финансовых организаций
4.1.	Наименование организации, ИНН
4.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
5.	Деятельность в сфере оказания услуг почтовой связи
5.1.	Наименование организации, ИНН
5.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
6.	Многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг
6.1.	Наименование организации, ИНН
7.	Деятельность в сфере транспортных услуг (общественный транспорт, такси)
7.1.	Наименование организации, ИНН
7.2.	Наименование
	индивидуального предпринимателя, ИНН
8.	Деятельность в сфере образования
8.1.	Наименование организации, ИНН
8.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
9.	Деятельность в сфере здравоохранения
9.1.	Наименование организации, ИНН
9.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
10.	Деятельность в сфере социальной защиты и социального обслуживания
10.1.	Наименование организации, ИНН
10.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
11.	Фармацевтическая деятельность
11.1.	Наименование организации, ИНН
11.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
12.	Деятельность в сфере жилищно-коммунального хозяйства
12.1.	Наименование организации, ИНН
12.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
13.	Деятельность в сфере энергетики
13.1.	Наименование организации, ИНН
13.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
14.	Деятельность в сфере проведения культурных, выставочных, просветительских мероприятий (включая музеи, выставочные залы, библиотеки, проведение лекций, тренингов) (за исключением официальных мероприятий, организуемых органами власти); досуговых, развлекательных, зрелищных мероприятий (в том числе игровых мероприятий, мастер-классов); деятельность детских игровых комнат, детских развлекательных центров, детских лагерей дневного пребывания, иных мест проведения подобных мероприятий для несовершеннолетних в зданиях, строениях, сооружениях (помещениях в них), в том числе в парках культуры и отдыха, торгово-развлекательных центрах; театры, кинотеатры, концертные залы; деятельность в сфере проведения массовых физкультурных, спортивных мероприятий
14.1.	Наименование организации, ИНН
14.2.	Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН
15.	Государственные гражданские служащие Смоленской области, муниципальные служащие, иные работники органов власти, не являющиеся государственными гражданскими служащими Смоленской области, муниципальными служащими
15.1.	Наименование органа власти, ИНН
15.2.	Наименование организации, ИНН
Всего

Сведения представил:

_____________________________   ____________   __________________________

(наименование должности лица,     (подпись)       (инициалы, фамилия)

   представившего сведения)

Контактный телефон

------------------------------

* Графы 3-9 строк, обозначающих сферу деятельности, также подлежат заполнению.

Если организация (индивидуальный предприниматель) осуществляет деятельность в нескольких сферах деятельности, то соответствующие сведения заносятся в одну из строк, обозначающих сферу деятельности, по выбору организации (индивидуального предпринимателя).