Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"

                                 АКТ

                        обследования помещения

     N ________________                       _____________________

                                                     (дата)

     ____________________________________________________________________

       (месторасположение помещения, многоквартирного дома, в том числе

        наименования населенного пункта и улицы, номер дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                 федерального органа

_________________________________________________________________________

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

          Федерации, органа местного самоуправления, дата,

                  номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                   (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

     для физического лица, наименование организации и занимаемая

                   должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежность

_________________________________________________________________________

       помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и  механизмов  и  прилегающей  к  зданию  территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о  несоответствиях  установленным  требованиям с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального  контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                             (кем проведен контроль (испытание), по каким

                        показателям, какие фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения  безопасности или создания  нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

     ______________________        ______________________________________

           (подпись)                            (Ф.И.О.)

     Члены межведомственной комиссии

     ______________________        ______________________________________

           (подпись)                            (Ф.И.О.)

     ______________________        ______________________________________

           (подпись)                            (Ф.И.О.)

     ______________________        ______________________________________

           (подпись)                            (Ф.И.О.)

     ______________________        ______________________________________

           (подпись)                            (Ф.И.О.)