Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной социальной выплаты
малоимущим молодым семьям на компенсацию затрат
по найму (поднайму) жилого помещения
В учреждение социальной защиты населения
________________________________________
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающей(го) по адресу:
________________________________________
Паспорт серия ________ N _______________
Выдан __________________________________
________________________________________
Дата выдачи ____________________________
телефон ________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Липецкой области "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату малоимущим молодым семьям на компенсацию затрат по найму (поднайму) жилого помещения.
Сообщаю сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) |
Степень родства |
СНИЛС |
Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, кем выдан) |
Гражданство |
Дата и место рождения |
Место работы, учебы |
Адрес регистрации по месту жительства |
Реквизиты актовой записи о регистрации брака |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительно сообщаю (нужное подчеркнуть): никогда не работал (не работала); не работаю по трудовому договору с ____________; трудовую книжку не имею; не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса; не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.
Сообщаю сведения об иных доходах, в том числе об алиментах, от личного подсобного хозяйства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной политики о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление выплаты ежемесячной социальной выплаты малоимущим молодым семьям на компенсацию затрат по найму (поднайму) жилого помещения, в соответствии с частью 5 статьи 8 настоящего Закона.
Данную выплату прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи N
___________________________________________________________________________
(номер организации федеральной почтовой связи)
2) кредитную организацию. Реквизиты моего счета
_____________________________________________________
в отделении N _____________________________________________________
филиала N _____________________ банка _____________________________________________
(наименование банковской организации)
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по адресу: _____________________________________________
в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________
по номеру контактного телефона: ___________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для назначения ежемесячной социальной выплаты малоимущим молодым семьям на компенсацию затрат по найму (поднайму) жилого помещения.
Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока назначения выплаты.
В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.
Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.
Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами.
Предупрежден (предупреждена) об ответственности и за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения ежемесячной социальной выплаты малоимущим молодым семьям на компенсацию затрат по найму (поднайму) жилого помещения
"___" _________ 20___ г. ___________ (подпись) ___________ (И.О. Фамилия)
Заявление с приложением документов принято "____" ___________ 20____ г.
специалистом (И.О. Фамилия) _______________________________________________
Регистрационный номер заявления: __________________________________________
Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________
__________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________
Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2. В рамках законодательства срок рассмотрения заявления составляет 30 дней со дня обращения.
Выплата пособия осуществляется органами социальной защиты населения не позднее 15 числа каждого месяца путем перечисления денежных средств на счет получателя.
Тел. ________________________________
место для печати
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.