Приложение 1. Заявление об оплате 50% стоимости газификации жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению оплаты стоимости
газификации малоимущим многодетным семьям,
нуждающимся в газификации жилья

Руководителю

учреждения социальной

защиты населения от

_______________________,

(фамилия, имя, отчество)

(адрес места жительства на

территории Липецкой области)

конт. телефон

Заявление N __от ____________20___г.

я, прошу произвести оплату 50% стоимости газификации жилого помещения по адресу: находящегося на праве собственности, в соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью".

Сведения о составе семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства, снилс 1	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ)	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)	Сведения о занятости (место работы, учебы или Другое)
1.		заявитель
2.		супруг
		сын

¹ _{Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), ребенок, опекун.}

К заявлению прилагаю следующие документы:

документ, удостоверяющий личность каждого родителя, либо их копия, заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке;

удостоверение многодетной семьи;

- справки о доходах членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения за предоставлением меры социальной поддержки

В случае обращения после завершения работ по газификации жилого помещения:

- договор на выполнение работ по газификации жилого помещения с подписанным сторонами актом выполненных работ и документами, подтверждающими оплату выполненных работ

- документ, подтверждающего приобретение и установку газового оборудования

Денежные средства прошу Вас перечислить на лицевой счет, открытый в кредитной организации.

Дополнительно прилагаю (при необходимости):

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом: в письменной форме по адресу:

в форме электронного документа по адресу электронной почты:

по номеру контактного телефона:

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно - телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В случае изменения сведений о составе семьи обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления оплаты стоимости газификации.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152 - ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

"___"_______________ 20___ г. (подпись) (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "___"___________________ 20___ г.

специалистом (И.О. Фамилия)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "___"______________ 20___ г. Подпись специалиста

_____________________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы:

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "___" __________20___ г. Подпись специалиста

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2. В рамках законодательства срок рассмотрения заявления составляет 20 рабочих дней.

Денежные средства перечисляются учреждением социальной защиты населения в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения.

Тел.