Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок детям из малообеспеченных семей, обучающимся в областных общеобразовательных организациях, муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, и обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования в возрасте до 24 лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной выплаты
на проезд автомобильным и городским наземным
электрическим транспортом по муниципальным и
межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок
детям из малообеспеченных семей, обучающимся в
областных общеобразовательных организациях,
муниципальных общеобразовательных организациях
и в частных общеобразовательных организациях,
имеющих государственную аккредитацию, обучающимся по
очной форме обучения в профессиональных образовательных
организациях и образовательных организациях
высшего образования в возрасте до 24 лет

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу:

________________________________________

________________________________________

Паспорт серия __________ N _____________

Выдан __________________________________

Дата выдачи ____________________________

телефон ________________________________

Заявление

В соответствии с пунктом 11 статьи 13 Закона Липецкой области от 2 декабря 2004 года N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок детям из малообеспеченных семей, обучающимся в областных общеобразовательных организациях, муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, и обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования в возрасте до 24 лет, мне / моему ребенку (детям) (нужное подчеркнуть):

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сообщаю сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Степень родства	Дата и место рождения, СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, кем выдан)	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (при наличии - по месту пребывания)
	заявитель

К заявлению предъявляю следующие документы:

справку об обучении в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, - для детей, обучающихся в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию;

справки о доходах всех членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения.

Сообщаю сведения об иных доходах, в том числе алименты, доходы от личного подсобного хозяйства:

________________________________________________________________________________

Ежемесячную денежную выплату на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок прошу перечислять на расчетный счет:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или

Ежемесячную денежную выплату на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: __________________

по номеру контактного телефона: _____________________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В случае изменения сведений о составе семьи обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

"___" _________ 20___ г. ___________ (подпись) ___________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "___" _____________ 20___ г.

специалистом (И.О. Фамилия) _______________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _________

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2. В рамках законодательства срок рассмотрения заявления составляет 20 рабочих дней.

Выплата пособия осуществляется органами социальной защиты населения, не позднее 20 числа месяца, следующего за месяцем приема (регистрации) заявления со всеми необходимыми документами.

Тел. _____________________________________

место для печати