Приложение 2. Заявление на предоставление жилого помещения

Приложение 2
к Регламенту

	Председателю комитета жилищно - коммунального хозяйства города
	Барнаула
	от
	(Ф.И.О. заявителя)
	,
	почтовый адрес заявителя:
	телефон:

Заявление

Прошу на время работы (службы)
(наименование учреждения, организации)
(должность)

предоставить жилое помещение в муниципальном общежитии.

Персональные данные предоставлены для обработки с целью предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения в муниципальном общежитии".

Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных положениями пункта 3 статьи 3 главы 1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, комитетом с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления заказным письмом
	в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством городского портала (в случае подачи заявления через городской портал)
	в виде электронного документа, который направляется на адрес электронной почты заявителя

Дата

Подпись