Приложение 3. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение 3
к Регламенту

                                       В ___________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       (наименование органа местного

                                               самоуправления,

                                               предоставляющего

                                           муниципальную услугу)

Заявление
о перераспределении земельных участков

Сведения о заявителе

1. Заявитель - гражданин  (физическое лицо), представитель заполняет

сведения о представляемом им гражданине (физическом лице)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _____________________

                                                  (вид документа)

Номер серия выдан __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

*СНИЛС _____________________________________________________________

ИНН (при наличии) __________________________________________________

номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

1. Заявитель - юридическое  лицо, представитель заполняет сведения о

представляемом им юридическом лице

Наименование _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Заполняется российским юридическим лицом:

ИНН/ОГРН /___________________________/______________________________

Заполняется иностранным юридическим лицом:

Страна регистрации (инкорпорации) __________________________________

____________________________________________________________________

Дата регистрации (инкорпорации) ____________________________________

Номер регистрации (инкорпорации) ___________________________________

2. Заявитель - представитель

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _____________________

                                                  (вид документа)

N серия выдан ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

действующий на основании __________________________________________,

                                     (вид документа)

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии)________

____________________________________________________________________

Сведения  о  представляемом  лице  указаны  в блоке, заполненном для

заявителя - ________________________________________________________

              (гражданина (физического лица) или юридического лица)

Прошу ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  (выбрать необходимый вариант: 1) принять решение об утверждении

 схемы расположения земельного участка (земельных участков), которые

 будут образованы в результате перераспределения земельных участков

 для последующего осуществления государственного кадастрового учета;

   2) заключить соглашение о перераспределении земельных участков)

Сведения
о перераспределяемых земельных участках

   (заполняется по количеству земельных участков, перераспределение

                  которых планируется осуществить):

1) Находится _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

            (в муниципальной собственности города Барнаула)

адрес места расположения ___________________________________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер __________________________________________________

___________________________________________________________________,

площадь (в кв. м, га) ______________________________________________

вид разрешенного использования _____________________________________

___________________________________________________________________,

категория земель ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

для целей _________________________________________________________.

2) Находится _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

           (в муниципальной собственности города Барнаула)

адрес места расположения ___________________________________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер __________________________________________________

___________________________________________________________________,

площадь (в кв. м, га) ______________________________________________

вид разрешенного использования _____________________________________

___________________________________________________________________,

категория земель __________________________________________________.

____________________________________________________________________

Образование   земельных   участков  предусмотрено  документацией  по

планировке территории ______________________________________________

___________________________________________________________________.

Реквизиты   утвержденного   проекта   межевания   территории,   если

объединение    земельных    участков   планируется   осуществить   в

соответствии с данным проектом _____________________________________

___________________________________________________________________.

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим  способом  (сделать  отметку  в  поле  слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ
	(		)
	(указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале (в случае обращения посредством городского портала)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7

раздела  2 Административного регламента предоставления муниципальной

услуги  "Образование  земельных  участков"  (далее  -  муниципальная

услуга),  необязательны  для  предоставления  и  могут быть получены

органом,  предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке

межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать

отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются мною к заявлению
	приобщаются к заявлению мною по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	заявители - граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

(сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  использование,  распространение (в том числе передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а

также  иные  действия, необходимые для обработки персональных данных

в  рамках  предоставления  муниципальной  услуги  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации)  органом,  предоставляющим

муниципальную услугу, в целях ее предоставления.

Персональные   данные  передаются  с  согласием  их  распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления    города   Барнаула,   организаций   для   действий,

направленных   на   обеспечение   межведомственного  информационного

взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные   данные   передаются   с   согласием  их  обработки  с

использованием  средств  автоматизации  или  без использования таких

средств,  если обработка персональных данных без использования таких

средств  соответствует  характеру действий (операций), совершаемых с

персональными данными.

Согласие  н а обработку персональных данных действует неограниченное

время.

Подтверждаю   согласие   на  информирование  о  ходе  предоставления

муниципальной  услуги  (при  необходимости),  в том числе о возврате

заявления  (направление  уведомления  о  возврате  заявления)  путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному   контактному   телефону,   в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от  07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________20___г. __________________ ________________________

     (дата подачи             (подпись         (Ф.И.О. (последнее -

     (направления)            заявителя)           при наличии)

       заявления)                                   заявителя)

*поля, заполняемые по усмотрению заявителя.