Приложение N 4. Лист врача-консультанта

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения Амурской области
от 15.03.2019 N 221

                         ЛИСТ ВРАЧА-КОНСУЛЬТАНТА                         

                   ___________________________________

            Санитарное задание N ______ Дата ________________

Ф.И.О. ______________________________________ Конт. телефон _____________

Должность, специальность ________________________________________________

Пункт назначения ________________________________________________________

Оперативный дежурный ____________________________________________________

                           ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА                            

1. СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

N п/п	Ф.И.О. больного, возраст	Диагноз установлен медицинской организацией	Диагноз консультанта

Ф.И.О. лечащего врача _______________________ Конт. телефон _____________

Дата заболевания ___________________ Дата госпитализации ________________

2. ВЫПОЛНЕННАЯ РАБОТА

Дополнительные обследования _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 какие

Операция, манипуляция ___________________________________________________

 дата, час

_________________________________________________________________________

 название операции, манипуляции

Проведённая терапия _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принятое решение (если эвакуация - куда) ________________________________

                              линия отрыва

-------------------------------------------------------------------------

                                 СПРАВКА                                 

Консультант Ф.И.О. ______________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

Отметка о выбытии и прибытии в пункт назначения

_________________________________________________________________________

 выбыл прибыл выбыл прибыл

 М.П. Главный врач мед. орг. ___________________________

3. ПРИЧИНА ВЫЗОВА КОНСУЛЬТАНТА

     3.1.    угрожающее    жизни  больного  состояние  его  здоровья  при

отсутствии  в  медицинской организации врача-специалиста соответствующего

профиля    или    квалификации   или  необходимых  условий  для  оказания

специализированной медицинской помощи на современном уровне;

     3.2.    неэффективность    проводимого   лечения  и  прогрессирующей

ухудшение его состояния;

     3.3.  трудности  в  диагностике  заболевания  и  определении тактики

лечения;

     3.4.  необходимость  медицинской  эвакуации пациентов, находящихся в

тяжелом    состоянии,  в  другие  медицинские  организации  для  оказания

специализированной медицинской помощи.

     3.5. другие причины ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ОБОСНОВАННОСТЬ ВЫЗОВА: ДА / НЕТ ______________________________________

_________________________________________________________________________

5. ОШИБКИ, ЗАМЕЧАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ, ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. РЕКОМЕНДАЦИИ КОНСУЛЬТАНТА ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 М.П. Главный врач мед. орг. ____________________

7. ЗАМЕЧАНИЯ РУКОВОДСТВА ПО РАБОТЕ КОНСУЛЬТАНТА:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Начальник оперативно-диспетчерского отдела ТЦМК ___________

                               линия отрыва

-------------------------------------------------------------------------

Бухгалтерии: оплатить за __________________ суток из расчета по _________

______________________ руб. в сутки и расходы ___________________________

специальность ___________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество

                    Директор ТЦМК _____________________