Приложение N 8. Заявка медицинской организации на вызов специалистов ТЦМК ГАУЗ АО "АОКБ", решение на выполнение заявки

Приложение N 8
к приказу министерства
здравоохранения Амурской области
от 15.03.2019 N 221

             Угловой штамп                Главному врачу ГАУЗ АО

        медицинской организации           "Амурская областная клиническая

                                          больница"

                                          О.В. Сапегиной

                                          Копия:

                                          Министру здравоохранения

                                          Амурской области

                                          А.Ю. Субботину

                                 ЗАЯВКА                                 

   медицинской организации на вызов специалистов ТЦМК ГАУЗ АО "АОКБ"    

Д ата ____________ Время (подачи заявки) ________________

ФИО больного (паспортные данные) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст ________. Половая принадлежность _______. Масса ________ кг.

_________________________________________________________________________

Место жительства (село, город) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельство заболевания ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (предположительный) по МКБ-10 ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние больного на момент подачи заявки ______________________________

_________________________________________________________________________

ФИО медицинского работника ______________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Заочная  консультация  с  главным  внештатным  специалистом  министерства

здравоохранения Амурской области _____________________ (ФИО специалиста):

Главный врач       МП                            ФИО ____________________

                                 Решение                                 

                    на выполнение заявки N _________.                    

Консультации специалистов отделения ЭКМП и МЭ ТЦМК (РСЦ, АДКЦ, ПДКЦ):

     1.  Заочную  консультацию специалиста(тов) осуществить (по телефону,

видеоконсультация,  по  электронной  почте,  с применением IT-технологий:

телемедицинские консультации, интернет-консультации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Результат заочной консультации с главным внештатным специалистом

министерства здравоохранения Амурской области ___________________________

______________________________________________________ (ФИО специалиста):

1. Состав бригады _______________________________________________________

2. Вид транспорта авто-санитарный/санитарно-авиационный/другой __________

3. Медицинская эвакуация: нет / да, в медицинскую организацию ___________

    2. Очную консультацию осуществить (Санитарное задание N _____):

доставить специалиста(ов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вид транспорта (авиа, авто, ЖД транспорт, др.) __________________________

     Медицинскую эвакуацию осуществить:

     силами: ________________ бригады ТЦМК,

     в составе __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          Оперативный дежурный ТЦМК _____________ (___________)

                          Отметка о выполнении                          

ДА    - дата ___________      время _____________________________________

НЕТ - причина не выполнения _____________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

Выявленные ДЕФЕКТЫ при выполнении заявки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснованность вызова _______

Причина необоснованности

вызова __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заведующий отделением ЭКМП и МЭ _______________________ (___________)